院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).docx

院内发生压力性损伤RCA分析报告患者姓名:王超发生地点:EICU1一、事件定义:2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由::本案伤害程度虽属轻度,故SAC评估落在3级。不应进行RCA。:经IDT决策树评估后,本案属系统问题,可以进行RCA。,但此事件预期后果较严重,发生率高,且有逐年上升的趋势,故可以进行RCA。二、事件描述时间事件病人以“车祸伤”入科,意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦06-0318:00伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估:10分,属高危,挂标识牌提示。06-0408:00检查气垫床中央充气不充足,未做特殊处理。压力性损伤风险评估:11分,属高危,挂标识牌提示,继续软枕悬空骶尾06-0909:43部。06-1010:00臀部擦伤处部分结痂,继续软枕悬空骶尾部。交接班时交班者未诉主要病情,接班者未追问。病室灯光较暗,见臀裂大06-1202:00面积擦伤处均已结黑色痂壳,继续予以软枕悬空,未仔细查看伤口。晨间交接班,触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡,立即报告护士长,予以水06-1208:30胶体敷料粘贴,软枕悬空患处,再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班,加强翻身。206-1208:40口头报告或书面报告不良事件。三、差异分析事件发生日期/时间摘述发生流程详述实际发生事件经过正确做法(标准流程)是否有差异(Y/N)失误问题差异原因分析(近端原因)病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳,交接班者未交接病情(下肢无知觉),主管护士不明病情。未仔细检查患处。及时交接患者的基本情况。易受压部位,仔细检查伤口愈合情况Y责任护士未明确交接班内容,接班不仔细06-12上、下夜夜班交接班02:00交接班不仔细06-1204:00翻身未翻身q2h翻身Y医嘱未执行惯性思维06-1206:30翻身改变体位枕的位置,未检查局部皮肤每次翻身均应仔细检查皮肤变化情