心血管药物治疗学.doc

心血管药物治疗学第一部分高血压药物治疗学导致心血管死亡的事件链对高危和极高危患者应立即开始药物治疗;对中危患者可观察数周;对低危患者进行较长一段时间的观察。降压目标值降压目标值一般高血压病人(无TOD、无DM)<140/90mmHg糖尿病<130/80mmHg蛋白尿<1g/d<130/80mmHg蛋白尿>1g/d<125/75mmHgAHA/ACCSecondarypreventionforcoronaryandothervasculardiseases(2001)目标(mmHg)血压控制:<140/90如果心力衰竭或肾功能不全<130/85如果糖尿病<130/80降压药的选择能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率利尿剂、倍他阻滞剂、B在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率心血管疾病高血压促进动脉粥样硬化的进展,使心血管事件率增加2-3倍高血压伴有心绞痛的病人,避免扩血管药如心痛定(短效)和肼苯达嗪,可增加心率和收缩力,诱发心绞痛一、降压治疗特点根据作用机制,B)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。二、降压药物治疗(一)利尿剂机理:减低血容量CO血压作用:减压缓和,2~3周达高峰适用于:轻中度高血压;老年收缩期高血压高血压合并心力衰竭用法:单用或合用副作用:噻嗪类:低钾;血糖、尿酸、胆固醇保钾利尿剂:高钾;不宜与ACEI合用;肾衰禁用速尿:低血钾、低血压吲达帕***:副作用少;有利尿和扩血管作用利尿剂降压作用起效较平稳缓慢,持续时间相对较长在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压,并减轻体重一些难治性高血压不少是未使用利尿剂各种利尿剂的降压疗效相仿利尿剂副作用机理利尿剂副作用:低钾血症影响血脂、血糖、血尿酸代谢(大剂量时)长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率,但不能减少冠心病事件,而且容易发生猝死。推荐使用小剂量,双克每天剂量不超过25mg。二、降压药物治疗(二)b阻滞剂机理:减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放神经递质血压但可使a受体作用相对加强周围血管阻力不利降压作用:减压缓和,1~2周内起作用适用于:轻中度高血压;心率较快的中青年患者并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者用法:单用或合用副作用:引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛抑制心肌收缩力和引起传导阻滞二、降压药物治疗(二)b阻滞剂慎用或禁用:充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病;不宜与异搏停合用制剂:心得安10~20mg2-3/d倍他乐克25~50mg2/d阿替洛尔50~100mg1/d比索洛尔5~10mg1/~25mg1/d拉贝洛尔100mg2-3/db阻滞剂b阻滞剂降压作用起效较迅速、强力,持续时间各种b阻滞剂有差异主要用于交感活性增强,静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者在老年人高血压疗效较差各种b阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大临床上治疗高血压宜使用选择性b阻滞剂,b阻滞剂降低静息血压,能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高在交感活性较低的夜间降压作用很小b阻滞剂副作用:心动过缓,传导阻滞影响生活质量糖尿病非禁忌证(UKPDS),但慎用(增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症)突然停药可导致撤药综合征倍他阻滞剂无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物,对高血压伴有心绞痛治疗最合适。BB减慢心率,降低收缩力,可减少心肌氧耗作为一级预防,BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率对心梗后病人,BB限制心梗面积,抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率,改善成活率更为重要是,不管左心功能严重程度如何,都可用BB。但最好在ACEI先用。二、降压药物治疗(三)a阻滞剂降压作用起效较迅速强力,除长效制剂外持续时间一般较短主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗,长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。优点:改善胰岛素抵抗主要缺点:是首剂体位性低血压现象。在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高,有可能使心力衰竭发生率增加(ALLHAT)二、降压药物治疗a受体拮抗剂制剂:~2mg3/~6mg3/d二、降压药物治疗(四)钙通道阻滞剂机理:抑制平滑肌钙内流平滑肌松弛抑制钙离子L通道抑制心肌钙内流心肌收缩力血压作用:降压迅速、稳定适用于:中、重度高血压;老年人收缩期高血压用法:单用或合用副作用:维拉帕米,地尔硫坐:抑制心肌收缩和自律性及传导性二氢吡啶:血管扩张交感N兴奋:心率快、充血、水肿二、降压药物治疗(四)钙通道阻滞剂制剂:维拉帕米4~80mg2-3/d;缓释片:240mg1/dDiltiazem30mg