医院医疗质量检查标准(2017版).doc

...:..亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则(2017版)项目质控内容检查内容扣分标准分值要求得分1科室负责人按照规定参加各类会议并有会议(科周会)记录,及时传达会议精神,并能结合自己科室特点布置任务。查科室会议记录内容与参加人员。无资料扣5分,部完善扣2分。5每周一次2科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资料。无资料扣5分,不完善扣2分5自查每月一次,培训每季度一次3科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资料。无资料扣5分,不完善扣2分5每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。4科室有规章制度和各级各类员工岗位职责,医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。查看科室资料。无资料扣6分,不完善扣2分5有培训、考试每年1-2次5科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内容,有定期更新并考核。无资料扣5分,不完善扣2分5每年定期更新并每季度考核1次6医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等,各种应急预案建立组织,进行培训和记录资料查看科室资料。无资料扣5分,不完善扣2分5培训记录每年1-2次7业务学****和科室“三基三严”是否按时学****培训,有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。1、查科室业务学****和“三基三严”培训资料。无资料扣5分,不完善扣2分8业务学****每周一次,三基三严培训考核每季度一次8质控小组活动记录是否按时记录,查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组名单,有年度工作计划与质量评价指标;2、查科室质控活动记录(每月一次),及时记录更新。无资料扣8分,不完善扣4分8每月一次,每季度总结一次9科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务,实现分级诊疗救治。,并对转诊结果有总结分析与效果评价。无资料扣8分,不完善扣4分8有相关制度、有记录本,每季度有分析值班交接班制度实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录,危重病人床旁交接(询问病人及病人家属),一份留科室,一份交医务部;,并取得医院处方权;,一线由住院医师或以上资格人员担任;二线由主治医师或以上资格人员担任;三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位,三线医师实行听班制;,各治疗组的危重、手术病人必须进行交接,危重病人要床旁交接班;、病情变化和需注意的问题。1、查科室值班表2、一线和二线医师是否在岗3、查交班本,新入院几人,危重患者几人,死亡人数;4、查交班内容是否对应交班,是否双签名,记录是否清楚完整;检查无相关核心制度,该项不得分;对该核心条款未执行的一处扣3分。10注意双签、治疗组交班和病危、术后患者的交班三级医师查房制度科主任或副主任医师查房每周1-2次;主治医师负责本治疗组,应每日查房1次,住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入院后8小时内完成首次病程记录,并对分管的床位病人病情进行跟踪管理;,应每日查房一次;