致首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会严重不良事件及不良事件审查递交信项目名称:申办方:组长单位:本院研究科室:项目负责人:首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会:本研究目前发生了________例严重不良事件、_____例非预期的试验药物不良事件、_______例可能导致严重不良事件的器械缺陷事件。现将此向伦理委员会报告,请伦理委员会审阅。递交文件清单如下:项目负责人签字:日期:年月日递交人签字:日期:年月日____________________________________________________________________受理号:回执本伦理委员会已收到上述文件,将按照伦理委员会的要求进行处理。接收人签字:日期:年月日首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会
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