2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全.doc

首营品种审批表编号:填写日期:通用名称规格商品名称单位生产企业性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP证书号认证时间采购价1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照(复印件加盖公章)。()2、药品注册批件;()索取产品资料3、药品质量标准;()4、检验报告书(效期内);()5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件(盖章);()6、商标注册证(效期内)、物价批文;()7、委托书(附销售员身份证复印件),并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书;()8、临床总结报告及其他相关资料。()申请理由采购员:日期:年月日质量管理审核合格,请企业负责人审批□审核不合格,不得购进□部门意见质量负责人:日期:年月日同意进货□不同意进货□审批意见企业负责人:日期:年月日备注首营企业审批表编号:填表日期:企业名称拟供品种类别□药品生产企业□药品经营企业详细地址邮政编码联系人联系电话传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至年月日企业地址发证机关及日期营企业名称注册号业法定代表人经济性质注册资金执经营范围经营方式照企业地址发证机关及日期年月日质量认证证书与编号有效期限1、供货单位合法证件:药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件(加盖公章);()2、供货单位GMP或GSP认证证书;()3、质量体系调查表或合格供货方档案表;()需索取4、质量保证协议;()企业相5、开户信息(户名、开户银行及账号);()关资料6、印章印模、随货同行单、发票样表;()7、委托书(附销售员身份证复印件),并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书;()8、其他证件。(具体内容:)()采购员意见负责人:年月日实地考察结论:质量信誉考察人:年月日审核合格,请企业负责人审批。□审核不合格,不得购进。□审核意见质量管理负责人:年月日同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□审批意见企业负责人:年月日备注合格供货方档案表编号:建档日期:企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式年销值获得主要荣誉技术人员数企业概况主要产品:质量状况:产品状况质量质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况(按GMP或GSP管理)保证姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限质量负责人审核以上资料符合规定,可以列入合格供货方档案。综合评价质管负责人:年月日备注质量信息处理记录编号:信息来源信息内容信息分析利用备注药品质量管理档案编号:药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的:药品包装、标签及说明书规范情况:送货质量评审情况备注XXXXXXX拆零药品记录表类别:处方药OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期日期数量销售日期拆零数量销售数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人(经手人)复核人备注拆零注:OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。XXXXXX人X员花名册序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位:购货日期:品名生产企业批号产地规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXXX中药饮片在库养护记录品名生产企业批号产地规格单位购进数量有效期至质量情况养护措施养护员XXXXXXX中药饮片装斗复核记录品名规格生产企业批号购进数量装斗数量剩余数量装斗时间装斗人质量情况质量复核人备注