左肩周炎(肩凝症)病程记录.doc

首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰,男,58岁,农民。2、主诉:左肩痛伴活动受限两月,加重半月。3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛,为持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限,穿衣活动困难。病程中无发热,无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”、睡眠差,饮食、二便正常;体重、体力无改变。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年,否认“肝炎"“结核"病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36。4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚,精神欠佳,步入病房,疼痛病痛苦面容,查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常,脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+),左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验(-)。生理反射正常存在,、辅助资料:2010、02、05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒、除湿通络止痛。2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别:疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红、不肿、不热,筋腱松驰,肌肉消瘦,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,、中医诊断:肩凝症(风寒湿痹)4、西医诊断依据:1)中老年男患;2)因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月”入院;3)专科情况:左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+),左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病"鉴别,该病常见颈项强痛伴上肢麻痛,一般不伴肩关节活动受限,臂丛牵拉试验(+),不予考虑。6、西医诊断:左肩周炎诊疗计划:1)针灸科常规护理,清淡饮食;2)完善相关检查(血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉); 3)针刺拔罐舒筋通络,活血止痛,取阿就是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法,手三里、曲池用补法,一日一次,每次留针30min,加TDP照射;4)中药汤剂除湿通络、祛风散寒,方用蠲痹汤加减,处方如下: 羌活15g黄芪30g 秦艽20g当归20g 川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g威灵仙20g姜黄9g 甘草9g上药共14味,一日一剂,水煎服;5)针刀配合手法治疗调节力学平衡;6)推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼; 7)根据病情调整治疗。医师签名:饶贞权2010年03月23日09:00张道敬主任医师查房记录一、病史特点:1、郭云峰,男,58岁,农民;2、因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月”入院;3、既往有“慢性胃炎”病史多年;4、查体:℃、P80次/分、R20