报告样板（设备故障的8D报告）课件.ppt

2013年3月31日超声波清洗机清洗液燃烧原因及改善对策报告人:尧永军日期:2013年4月1日1目录D1:成立小组……………………………………3D2:问题描述……………………………………4D3:应急措施……………………………………6D4:根本原因……………………………………8D5:永久性纠正措施………………………12D6:执行和验证纠正措施………………14D7:预防再发生………………………………15D8:小组祝贺……………………………………162D1成立小组按问题涉及范围确定小组成员1、xxxxxx……………………总经理助理2、xxxxxx……………………管理部负责人3、xxxxxx……………………生产部负责人4、xxxxxx……………………维修电工5、xxxxxx……………………生产班长3D2问题描述What:超声波设备故障,引燃清洗液Where:生产车间超声波清洗区When:2013年3月31日07:40Who:超声波清洗机Why:加热管附着杂物燃烧引燃清洗液Howmuch:造成全厂停工半天4D2问题描述5D3应急措施1、灭火!采用阻断空气的方法将起火的部位覆盖起来,防止其继续燃烧。Owner:xxx2、紧急疏散车间人员,因清洗液三***乙稀浓度超过30mg/m3就有可能发生职业接触中毒。Owner:xxx3、加强通风,让三***乙稀尽快散出车间。Owner:xxx4、对设备进行检修,排除故障,消除引起再次燃烧的可能性经测试合格后方可再投入使用。Owner:xxx所采取的应急措施6D3应急措施1、由于及时采取灭火措施,清洗液火灾立即被扑灭。2、人员疏散及时,未发生有人员因吸入过多三***乙稀发生急性中毒事件。3、车间三***乙稀于11时左右全部散发出去,未对第二天生产造成影响。4、对超声波进行了检修,清理了加热管上的附着物,后经测试,未发生再次燃烧的现象。应急措施有效性7D4根本原因事后检修发现,引燃清洗液三***乙稀的原因是:加热管引燃附着在加热管上的流程卡,导致洗液三***乙稀燃烧起来。待洗产品装框框内放入流程分卡上机清洗流程卡掉至清洗槽流程卡附着在长期未清理的加热管上时间一长,流程卡老化,变得易燃3/31日加热流程卡燃烧,引燃清洗液三***乙稀。流程卡放入框内与产品一起清洗,易掉至清洗槽中。加热管长期未清理,导致传热不良,局部温度较高。易引燃附着物及清洗液!事故流程如下:8D4根本原因超声波清洗机清洗液燃烧机人物方法环加热管未定期清理60%流程卡放置方法不正确25%对设备保养意识不强9%清洗液易燃烧1%对设备了解不够5%鱼骨图分析根本原因量9D4根本原因5WHY分析根本原因Why1:超声波清洗液为何会燃烧?Anser1:由附着在加热管上的流程卡燃烧引起。Why2:为何有流程卡附着在加热管上?Anser2:清洗时将流程卡放在框内掉入清洗池。Why3:为何流程卡会掉入清洗池?Anser3:因为流程卡直接放在框内,未固定,易掉至清洗框。Why4:流程卡为何会燃烧?Anser4:加热管上面有杂物,传热不良,导致局部温度升高,引燃流程卡。Why5:加热管上为何会有杂物?Anser5:加热管长期未清理。10