老年人能力评估基本信息表格.doc

□□□□□□□□□□□□年□□月□□□ □□□□□年 □□月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□   2少数民族_____      □ 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 □ □   2 已婚   3丧偶   4离婚  5未说明的婚姻状况□   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构 □   2城镇居民基本医疗保险   3新型农村合作医疗4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他_____ □/□/□/□ 1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴_____ □/□/□/□   1轻度   2中度   3重度□   1精神分裂症   2双相情感障碍   3偏执性精神障碍   4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍   6精神发育迟滞伴发精神障碍 □    1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □***0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □ □:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分10分,可独立进食(在合理的时间独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分5分,可自己独立完成0分,:指穿***服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分, □分10分,可控制大便5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次