病历检查及督导.doc

病历检查及督导————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 病历质量检查总结分析模板病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定);2、;7患者满意度及知情同意情况。。、存在首页空项,、出院无具体时间,缺医师签名。,缺上级医师签名,缺出院病程。、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。9. 患者知情同意及告知制度执行较好,有医患沟通并有患方签名;10、 部分病历书写不及时,首次病程记录缺少上级医生签名,鉴别诊断过简短,病程中会诊内容未填写,主要辅助检查无分析,诊断依据于病历特点雷同。,内容完善。患者知情同意及告知制度执行较好,有医患沟通并有患方签名;病例书写内容不充实,留观患者诊疗过程无记录,重要检查结果在病历中无记载去向无登记。。均能告知并填写知情同意书,,保障医疗安全;,首次病程记录缺少上级医生签名,鉴别诊断过简短,病程中会诊内容未填写,主要辅助检查无分析,诊断依据于病历特点雷同。,留观患者诊疗过程无记录,重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时,内容少,留观诊疗过程记录不全;去向不明确;,抢救记录过于简短;急诊抢救用药未记载;,内容少,留观诊疗过程记录不全;去向不明确;,抢救记录过于简短;急诊抢救用药未记载;,中药门诊病历书写率提高,个别仍未书写门诊病历,个别内容不全,中药处方合格率达到90%;20. 病例书写内容不充实,留观患者诊疗过程无记录,重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范,但书写不及时,病史内容少;既往史不详细,查体不全面;有漏项,部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划,但诊断不规范,治疗计划过于简单笼统;大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。,康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程,进行了学****培训并考核,病历文书书写较前规范,内容较为充实,仍有书写不及时现象。,首次病程记录缺少上级医生签名,鉴别诊断过简短,病程中会诊内容未填写,主要辅助检查无分析,诊断依据于病历特点雷同。,包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录,但书写不及时,部分患者化验检查未及时复查,个别病历透析记录有更改,,内容少,留观诊疗过程记录不全;去向不明确;,抢救记录过于简短;急诊抢救用药未记载;,但书写不及时,病史内容少;既往史不详细,查体不全面;有漏项,部分病历无签名。29 每个患者都有诊断及治疗计划,但诊断不规范,治疗计划过于简单笼统;大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。原因分析1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于岀现上述情况。这与下级医师未及时打印病历,上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项改进目标和措施。,缺少康复护理人员,康复医学科设备不足。,任务繁重,硫忽对病人的查房。6. 上次检查反馈到科室后,制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表;组织课内人员学****认真填写知情同意书;加强了医患沟通,;病历书写不规范,个别不写门诊病历,现病史内容少,既往史无药物过敏史,查体不全面