损害赔偿协议书甲方: 乙方: , , , , , 。 年 月 日 时 分,梁 驾驶小客车(内乘王 、王 )由西向东行至北京市 区 与 国道交叉口西 公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王 抢救无效死亡。现梁 (甲方)与王 的六名近亲属(乙方)就王 死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、 被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁 支付给了王 的哥哥王 )。二、 甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。 帐号为: 三、 上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、 后果与甲方无关。四、 甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王 死亡一事向甲方要求其他任何费用。五、 甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担 ,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果 ,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误 ,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议 ,九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份 ,甲乙双方每人各执一份。甲方: 乙方: 年 月 日
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