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走访家庭经济困难学生情况登记表县区:学校类别:学生本人基本情况姓名性别出生年月民族学校班级户口□城镇□农村家庭人口数身份证号码个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否独生子女□是□否农村双女户□是□否通讯信息详细通讯地址邮政编码本人电话监护人姓名及电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作单位职业月收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况:。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。家长意见
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