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肺炎支气管肺炎文档.doc支气管肺炎病历模板主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸I木I难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。既往史:既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认毒品***及二类精神药品接触史。个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,:已婚,爱人及子女均体健。家族史:°CP92次/分R24次/分Bp130^0mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黃染,巩膜无黃染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜而、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清咅,双肺呼吸咅稍增粗,可闻及明显干湿性啰咅。心前区无异常隆起,,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外***未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:胸片:双下肺感染。血常规:,,: :00—、病历特点:1>男,38岁。2、 咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、 自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰,咳嗽无规律,少量咳痰,多为白色黏痰,曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗(具体用药不详),效果不佳,近2天来患者觉症状加重,出现呼吸困难及胸闷不适,为求诊治,遂入我院,4、既往体健,否认药物过敏史。5、体格检查:°C,P92次/分,R24次/分,BP130/80mmHg,发育正常,营养中等,唇红,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音,心率92次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。5、辅助检查:血常规:*10八9/L,,,胸片:双下肺感染。二、拟诊讨论:1、拟诊:①急性支气管炎三、诊断依据:1、中年女性,38岁,咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷呼吸困难2天。2、 体格检查:°C,P92次/分,R24次/分。唇红,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸咅粗,双下肺可闻及啰音,心率92次/分,律齐,无杂咅