医疗机构申请执业登记注册书 - 绵阳市卫生局.doc

医疗机构申请执业登记注册书 - 绵阳市卫生局.doc医疗机构申请执业登记注册书设置单位 (盖章)组建负责人签字登记号□口(医疗机构代码)申请日期 年 月日批准文号 字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》吋专用。2•表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[20021117号《关于下发〈卫牛•机构(组织)代码分类代码证〉的通知》的有关规定填写。表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表1服务对象填写要求同4。6•表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7•表2在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。表2医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。表2开展专科疾病诊疗的机构,如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。表3在每项空格中填写相应项目的人数。表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医疗机构名称登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□・□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)屮外合资合作(5)其他 ( )分类性质(1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他 ( )隶属关系(1)屮央属(2)省、自治区、頁辖市属 (3)育辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ()主管单位名称服务对彖 (1)社会(2)内部(3)境外人员 (4)社会+境外人员 ()医疗机构地址电话 传真 邮政编码□□□□□□法定代表人姓名 性别□男□女姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 力元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表(一)在□屮划“V”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□□02全科医疗科□□□□□□□□□□□□□□□0&小儿外科□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□