基本医疗保险业务操作.doc

基本医疗保险业务操作
基本医疗保险业务操作
广州市医疗保险服务管理中心
基本医疗保险概况
个人医疗帐户管理
医保待遇及就医管理
基本医疗保险概况
医疗保险改革
思路: 方式:基本保险
范围:广泛覆盖
费用:双方负担
使用:统帐结合
形式:多层保障
原则: 属地管理
目标: 提供廉优服务,保障基本医疗
多层次医疗保障
社会医疗救助
重大疾病补助
公务员医疗补助
补充医疗保险
基本医疗保险
商业医疗保险
基本医疗保险征缴
征缴方式
五个险种同单征收,个人应缴部分由单位代扣代缴
参保人员基本医疗保险缴费年限为10年
缴费在10年以上的其退休后,用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。
基本医疗保险征缴
医保费缴纳比例
在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2%
退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工
平均工资75%(一次性缴纳,视同缴交10年基本医疗保险费)
重大疾病医疗补助金:03>.26% (1581*%=)
医保费缴纳基数
在职职工:本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数(超过上年度本市职工月平均工资300%的部分不计入缴费基数;低于上年度本市职工月平均工资60%的,以60%为基数)。
用人单位:本单位在职职工缴费基数之和。
过渡性基本医疗保险金的核定
离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的
合同制职工,用人单位应按规定计发:
计发年限:退休前10年内在本单位的实际工作年
限(按月计算),并抵扣本单位已为其缴交
的基本医疗保险年限
计发起点:男50岁,女40岁
每月计发标准:%
过渡性基本医疗保险金的核定
40岁
44岁医改
46岁解除合同
50岁
企业计发
4年医保金
企业已缴交
2年医保费
社会4年
女职工
过渡性基本医疗保险金的核定
50岁
52岁医改
55岁解除合同
60岁
企业计发
2年医保金
企业已缴交
3年医保费
社会5年
男职工
过渡性基本医疗保险金的核定
40岁
48岁
解除合同
44岁
医改
50岁退休
企业计发
2年医保金
企业已缴交
4年医保费
社会
2年
在本单位工作不满10年的
42岁
招工
社会
2年
社会申办退休人员过渡金的核定
扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限,余下年限的缴交:
在医改启动前(2001年12月1日)养老保险缴费年限:
满25年的:政府资助
满20年满25年的:政府50%,个人50%
不满20年的:个人缴交
统帐结合
基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
统筹基金——为参保人提供——横向互助共济——大病医疗费(住院、门特)——记帐结算
个人帐户——为参保人建立——纵向积累——门(急)诊基本医疗费——POS机刷卡划扣
分开管理,分开核算,
划定社会保障与个人保障的责任,
建立分担机制和约束机制。
住院、门特基本医疗费分段分担机制(三段)

起付标准基本医疗保险重大疾病补助
0
个人医疗统筹与个人分担共付分担分2小段
帐户或统筹按规定比例(0-10万 10万-15万)
现金支付 2004社保年度支付不用申请
最高限额为112944元
个人医疗帐户管理
医保卡管理-卡资料
统一制发、专人专用
卡的正面有医保卡号
卡的反面有医保登记号和参保人姓名
医保登记号:15位或18位身份证号
8位养老保险号
参保人姓名:有的少见字用下划线标识
如“陈_ 文”
医保卡管理-重制卡
重制原因:姓名、登记号(身份证或电脑号)等资料发生错误
办理流程:
单位经办人到社保经办机构办理资料变更--到医保中心银行窗口办理重制手续--20个工作日后领取医保卡
重制卡期间医保待遇:
在门诊就医的医疗费,由个人现金支付;
如医保卡未制好的,住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由个人现金垫付后,向医保中心申请零星医疗费用报销。
医保卡管理-挂失
卡的挂失
遗失、损坏或忘记密码的,持本人身份证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续(可以先电话口头挂失,三天内再正式书面挂失)
挂失期间医保待遇
在门诊就医的医疗费,由个人现金支付;
住院、门特所发生的医疗费用,凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。
卡的继续使用
在变动单位或领取失业保险金等情况下,医保卡可继续使用,不需更换
个人医疗帐户的构成
在职职工个人缴费2