作业场所职业危害抽样调查表.doc

作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二○○七年十一月前言各有关生产经营单位:为提高我国职业危害预防和控制水平,经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准,《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性,拟对我国职业危害现状开展有关调查工作,望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用,其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开,请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院二OO七年十一月目录表1企业基本信息····································1表2企业职业卫生管理现状····························2表3企业职业危害总体情况····························3表4作业场所职业危害现状····························4表5急性职业中毒事故应急管理现状···················5附件1职业危害因素名称·······························7附件2职业病目录(2002年)···························9请调查企业在填写调查表的同时,提交以下材料:1、2002-2007年作业场所职业病危害检测报告(复印件);2、2002-2007年职业健康体检报告汇总表(复印件);3、2002-2007年职业病诊断证明书(复印件)。联系人:任智刚E-mail:联系电话:地址:北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码:100029表1企业基本信息填表单位(公章)单位编码(A1):□□□□□□□(调研人员填写)单位名称成立日期A2通信地址省(直辖市)市县(区)填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型A6□1、国有企业□2、集体企业□3、股份合作企业□4、联营企业□5、有限责任公司□6、股份有限公司□7、民营企业□8、港澳台商投资企业□9、外商投资企业□10、其他主要业务活动或生产经营范围A7所属行业A8□1煤炭开采和洗选业□2石油和天然气开采业□3金属非金属矿采选业□4食品饮料制造业□5印刷业和记录媒介的复制□6烟草制品业□7纺织服装、鞋、帽制造业□8非金属矿物制品业□9黑色或有色金属冶炼及压延加工业□10金属制品业□11交通运输设备制造业□12通用或专用设备制造业□13电气机械及器材制造业□14通信设备、计算机及其他电子设备制造业□15仪器仪表及文化、办公用机械制造业□16工艺品及其他制造业□17废弃资源和废旧材料回收加工业□18电力、燃气及水的生产和供应业□19建筑业□20交通运输、仓储和邮政业□21石油加工、炼焦及核燃料加工业□22皮革、毛皮、羽绒及其制品业□23化学原料及化学制品制造业□24木材加工及家具制造业□25医药制造业□26造纸及纸制品业□27化学纤维制造业□28橡胶和塑料制品□29其它(请注明)2006年资产总额(万元)A92006年销售额(万元)A10目前在岗职工数[1](人)A11其中农民工[2]人数(人)A12注:[1]目前在岗职工数:指调查时企业在岗职工的总数。[2]农民工:指户籍在农村,主要从事非农产业的产业工人。[3]本套表格中的各个项目都应填写,否则应根据具体情况,填写不详、无或0。填表日期:年月日表2企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B1□1有□2无职业卫生管理人员B2□1有□2无(专职:人,兼职人)职业病危害评价与检测制度B3□1有□2无职业健康体检制度B4□1有□2无职业健康监护档案B5□1有□2无劳动保护用品发放制度B6□1有□2无职业危害事故应急救援预案B7□1有□2无职业卫生培训制度B8□1有□2无职业危害申报情况B9□1已向当地安监部门申报□2无作业场所职业病危害警示标识B10□1有□2无是否为每位职工缴纳工伤保险B11□1全部□2部分□3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B12□1有□2无企业职业卫生管理部门计算机是否能够上网B13□1能□2不能企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B14□1是□2否当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B152006年次当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B162006年次是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统计报表B17□1是□2否上报生产安全事故统计报表手段B18□1纸制文件□2网络□3电话□4其它2006年职业卫生投入情况职业危害工程防护设施运行、维护投入[1](万元)[2](万元)[3](万元)