住院医师规培体格检查加汇报最全.doc

住院医师规培体格检查加汇报)最全最新(全身体格检查1、一般检查及生命体征(1)准备和清点器械(2)自我介绍:(3)性别、年龄、发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、无病容、自主体位、体型正常、姿势正常、语调、语态、步态正常、皮肤黏膜正常。(共12项)(3)洗手(5)测量体温,擦干腋下,腋温10分钟、℃(6)单手触桡动脉至少30秒:脉搏70次/分,脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性。(7)计数呼吸频率至少30秒,双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18次(8)测右上肢血压,血压120/80mmhg。2、头面及颈部(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;(2)触诊头颅汇报:颜面无水肿,头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。.(3)视诊双眼及眉毛汇报:双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表):33cm汇报:左眼裸眼视力(或矫正视力),右眼裸眼视力(或矫正视力)。(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜(6)检查双侧泪囊(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报:睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。(8)检查眼球运动。检查六个方位距离25cm汇报:双侧眼球运动自如。眼震阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒)汇报:双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm。(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)汇报:双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法:先左后右,先直接再间接。(11)检查集合反射汇报:双眼集合反射存在。手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5~10cm,观察双眼有无向内斜视。(12)观察双侧外耳及耳后区触诊双侧外耳及耳后区)13(.汇报:双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛。(14)触诊颞颌关节及其运动汇报:颞颌关节无压痛,关节活动不受限。手法:将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口。(15)分别检查双耳听力(检查者摩擦手指,受检者掩耳闭目)汇报:双耳听力粗测正常。手法:受检者捂住左耳,医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。(16)观察外鼻汇报:鼻外形正常,无鼻翼煽动。(17)触诊外鼻汇报:鼻部无压痛。(18)观察鼻前庭、鼻中隔汇报:鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法:左手拇指上推鼻尖,暴露鼻前庭。用手电筒照射。(19)分别检查左右鼻道通气状态汇报:左右鼻道通畅。手法:左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等汇报:各副鼻窦区无压痛,肿胀。手法:双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。.(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板(22)借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音)同上汇报:口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐,未见残齿、缺齿、义齿。舌质红,舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌)汇报:伸舌居中,舌体无震颤,舌肌无萎缩。(25)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)汇报:双侧面神经运动功能正常。手法:首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)汇报:三叉神经运动功能正常。手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);