重症患者的营养支持： 滋养型喂养vs早期足量.ppt

重症患者的营养支持治疗:、重症患者的能量和蛋白目标二、研究证据:足量喂养vs滋养喂养三、以指南为依据的喂养方案.(2016年1月发布)2016美国***重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1(2017年1月发布)23近期和重症营养相关的三项重要指南2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会(2017年2月发布).(2016年1月发布)2016美国***重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径:EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗(2017年1月发布)指南概要2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径(EN/PN)肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病/病理状态下早期EN(2017年2月发布).(2016年1月发布)2016美国***重症营养指南24-48小时内启动早期肠内营养1(2017年1月发布)23近期三项重要指南:更加推荐早期EN2016脓毒症与脓毒性休克国际指南24-48小时内启动早期肠内营养2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南24-48小时内启动早期肠内营养(2017年2月发布).2016美国***重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克的急性期,无论营养风险程度如何,我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN;对于上消化道大手术且不能接受EN的患者,仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;123欧、美指南达成一致:PN要晚给!反对早期PN、或早期联合PN2016脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者,在能够接受EN情况下,反对早期单独PN或者早期联合PN。如果不耐受早期EN,推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖,或者联合可耐受的肠内营养。2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于***危重症患者,建议早期使用EN,而不是早期PN或者延迟EN。.欧美指南达成一致:PN要晚给!G1G2G3对于低营养风险(如:NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5)、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识,确定存在高营养风险(如:NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6)或严重营养不良的患者,如果EN不可行,我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者,接受肠内营养7-10天,如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%,我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN,不仅不能改善预后,甚至可能有害。2016美国***重症营养指南根据专家共识,对于上消化道大手术且不能接受EN的患者,仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险,否则PN不应在术后立即开始,而应延迟至5-7天后开始。,建议应用间接能量测定(间接测热法,indirectcalorimetry,IC)确定能量需求。A3b根据专家共识,当没有IC时,我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。2016美国重症营养指南(SCCM&ASPEN联合发布)也可采用呼吸机VCO2(二氧化碳产量)法:VCO2*=TEE(kcal/天).---30g/每升渗液丢失量额外补充重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT蛋白需要量腹腔开放患者2016美国重症营养指南(SCCM&ASPEN联合发布).高营养风险患者(如:NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5)或严重营养不良患者:1、只要能耐受,应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量,同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益,应努力争取于48–72小时内,通过肠内营养提供>80%蛋白质与能量目标量。C3足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量2016美国重症营养指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?.