医院处方点评抗菌药物使用情况表格.docx

表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗困药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称:点评人: 填表日期:序号处方日期(年月日)年龄(岁)诊断药品品种抗困药(0/1)注射剂(0/1)国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在1可题(代码)12345 总计A=C=E=G=I=K=0=平均B=L=P=%D=F=H=J=注:结果保留小数点后一位。B:平均每张处方用药品种数:D:抗菌药使用百分率=C/处有=1无=0;A:用药品种总数;A/处方总数;C:使用抗菌药的处方数;方总数;E:使用注射剂的处方数;总数;G:处方中基本药物品种总数;的百分率=G/A;I:处方中使用药品通用名总数;分率=I/A;K:处方总金额;方总数。O:合理处方总数总数存在问题代码不规范处方:F:注射剂使用百分率=E/处方H:国家基本药物占处方用药J:药品通用名占处方用药的百L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率:O/处方处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;未使用药品规范名称开具处方的;药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;用法、用量使用“遵医嘱”、“白用”等含糊不清字句的;处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;单张门急诊处方超过五种药品的;无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;开具***品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方:适应证不适宜的;遴选的药品不适宜的;药品剂型或给药途径不适宜的;无正当理由不首选国家基本药物的;用法、用量不适宜的;联合用药不适宜的;重复给药的;有配伍禁忌或者不良相互作用的;其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方:无适应证用药;无正当理由开具高价药的;无正当理由超说明书用药的;无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。非手术病人抗菌药物使用情况调查表医院病历号:序号:1基本情况性别男/女年龄 M 入院时间 年月曰出院时间 年月曰2诊断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史有(抗国药品通用名: )无4科别(请填病人具体所属科室)5用药目的治疗(感染诊断 ) △预防 未用药7用药情况(注射用药请同时写清溶媒名称及用重)治疗在通用名 用量次数/日 途径总用量 起止时间(月日时分)△△△△△△△抽样时间:200_年月日至200__年月日出院人数 预防在△△△△累计使用抗菌药_种 天8费用(元)住院总费用: 住粉品总费用: 住院抗菌药物总费用