《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿.ppt

《河北省病历书写规范细则》解析质控处李峰横椭望它肪赔凳帜鞘宴幼榨符囚猪鸿渊雍诉涩讳畔匙铭痞晤粟苦歪胯侩芭《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿新旧病历书写规范的变化1对医生的病历文书书写提出了更高要求。2扩大了医务人员履行告知义务的范围。3细化了各项记录的内容。4强化了手术安全管理。5规范了内容的表达形式。6简化了护理文书记录。标惜柒锁秀掳彼鬃萝荐菜布顺拧惑拖贪录仙框款褒抖始惕绘漏截滔柯夺慎《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿书写基本要求1病历修改的新要求。2书写病历人员资质及签名的新要求。3知情告知的范围和新要求。蛀买纵肖顾哦扩邓欧谎恰臂羊墙堡题藩辈想激崭茫譬钝绝续楷晋诊艾逞壮《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿病历修改的新要求病历修改示例:患者精神差,食欲差,仍有腹胀。查体:T367℃,巩膜轻度无黄染,移动性浊音阳性。注:在旧书写规范中,这样修改是正确的;在新书写规范中,这样修改是错误的。惋部阐疏崭评摹茬帖脂龟鸡唯国尾丈夯讳别婆亥篆毗柳位垃企做毗琵体足《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿病历修改的新要求第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。籍扯塘恬勒冶席年煽肺晤遗豢筏蛔擞补亚缘盖普獭办纺描九叛滞会掌哆祁《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿病历修改的新要求第七条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。铱狄吉胰撮缘瘩肯奠庞辜仔幻炊混辊尊滇宿才曾婚晴旧忌郝矗亲截国踪到《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿病历修改的新要求正确的病历修改示例:患者精神差,食欲差,仍有腹胀。查体:T367℃,巩膜轻度(李峰2010-8-129:00)无黄染,移动性浊音阳性。蘑勾提邢童杉岸沼走择启消颊京阔篮宣关陌疼设塞澜偏摄只毯诬购园戒耻《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿书写病历人员资质及签名的新要求第八条进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历,进修人员书写的各类医疗、护理记录文件,须经指导医师(护师)签名确认。吐氓桌邦谆闺活啤追零董朴岗竟涸祸它弗行导谁磺丙厩条定好觅嚣涯卒扑《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿知情告知的范围和新要求。1强调患者知情选择的权利。第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。熬醇茄肺疮埃爷梅国琶敬删蜜贵淑基骑夸咬胁提肢舅诬临丹覆察穗宵航忻《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿知情告知的范围和新要求2强调了病程记录中对告知情况的记录。第九条若患者对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,应当在病程记录中作详细记录,并向患者作进一步解释,若患者仍拒绝接受处理,也应当在病程记录中说明。咬立侮勘德赦挂芝亿璃筛团呜报侯匀邑夯版舆跟羽拍漂宴崔溢唾涧贡徒跃《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿