化脓性脑膜炎的临床研究进展.doc

化脓性脑膜炎的临床研究进展.doc化脓性脑膜炎的临床研究进展【关键词】化脓性脑膜炎Theprogressinclinicalresearchofbacterialmeningitis化脓性脑膜炎是小儿常见的严重颅内感染疾病。自上世纪九十年代,多数西方国家开展B型流感嗜血杆菌结合疫苗常规接种,使该菌引起的化脑发病率有了显著下降,但是其后遗症发生率却没有得到明显改善[1,2]。在众多发展中国家医疗卫生水平较差,疫苗未得到推广,因而化脑的总发病率及病死率仍然居高不下[1-4]o因此,化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因。本文对近年来儿童化脑的流行病学变化、抗生素选择、细菌耐药性、地塞米松的使用和后遗症等方面的新认识作一回顾。1流行病学研究进展在发达国家,新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌,其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家,虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌,但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加[1]。对于婴儿和小儿,近年化脑的流行病学有了较大变化。在主要致病菌即流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎蔡瑟菌中,流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有了明显下降,其原因在于Hib结合疫苗在许多发达国家的推广,使Hib脑膜炎的发病率减少了99%o大部分学者认为,现在发达国家的病原菌也以肺炎链球菌为主了[5-7],但也有个别的研究发现脑膜炎蔡瑟菌引起的脑膜炎发病率高于肺炎链球菌[8]o尽管如此,从全世界范围来看,H让仍是儿童化脑的重要病原菌之一,因为该疫苗只在20多个发达国家得到常规接种,而在众多的发展中国家因为经济方面的限制没有得到推广,故全球Hib脑膜炎的发病率只下降了6%[2]。传统观点认为亚洲儿童Hib感染的发生率较低,但有作者通过对18个亚洲国家的文献进行综合分析,发现在2000多例亚洲患儿中,Hib是儿童化脑的最主要病原菌[9],目前这个观点尚未得到进一步证实。此外,美国自2000年批准对婴儿常规使用一种7价的肺炎链球菌结合疫苗后,其国内侵袭性肺炎链球菌感染性疾病减少了90%,如果该疫苗能得到广泛的应用,也许会对全世界儿童化脑的流行病学产生新的影响[1]。对于大于5岁的儿童,肺炎链球菌和脑膜炎蔡瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。2关于预后的研究进展随着抗生素及支持治疗手段的不断发展,发达国家的化脑患儿存活率有了明显改善,总死亡率低于10%,脑膜炎球菌脑膜炎低于5%,但是持续性后遗症的发生率仍没有明显下降,约10%到大于30%[1]。一个对来自多个发达国家的研究结果的综合分析显示,在1602个患儿中死亡率为%,但是存活者中有%发生了后遗症,并且这个数字还不包括发生远期后遗症的病例[2]。在许多发展中国家,化脑的发病率、病死率及后遗症发生率都居高不下,每年在发展中国家有400000儿童发生Hib脑膜炎,其中近30%患儿死亡,另有30%遗留了严重的功能障碍[2]。因此如何防止和早期发现后遗症是化脑患儿治疗随访的重要内容。在此我们主要介绍听力损害及远期后遗症的情况。耳蜗导水管和听神经受炎症波及可引起5%〜30%的化脑患儿听力受损[1],这在各种原因引起的听力损害中占到了%[10]。有实验证明这种听力损害发生在病程的初期,且与确诊前的症状持续时间、病情严重程度和开始有效治疗的时间无关[11]。通常认为,早期合并使用地塞米松治疗可以减少听力损害的发生[1,6,11-13]。因为听力损害是化脓性脑膜炎最常见的后遗症之一,且幼年患者轻中度的听力损害在日常生活中不易被发现,因此有作者认为,所有化脑患儿均应常规进行听力检测[10]。目前研究显示,化脑的存活患儿中约有50%会发生远期后遗症,其中约一半存在明显的功能障碍,如听力和视力损害、语言障碍、精神发育迟滞、运动障碍和惊厥,并且随着年龄的增长,许多患儿会出现学****和行为方面的问题[2,14,15]。在一个澳大利亚开展的研究中,作者发现在化脑12年后,130个儿童中有41%存在不同程度的功能障碍,而正常对照组中只有11%,其中患儿组的学****和行为障碍发生率均明显高于正常对照组[14]。而另一个来自美国的研究发现,有29%的脑膜炎球菌性脑膜炎患儿存在严重的神经系统后遗症,并且有43%的患儿因神经系统后遗症、学****和行为障碍等问题在学校留级,明显高于其同胞对照组和普通对照组[15]。3治疗进展抗生素的选择化脑抗生素的选择始终遵循以下原则:对病原菌敏感;在CSF中浓度高;能快速杀菌达到无菌化[1,12]。新生儿的传统经验性用药为氨节西林加一种氨基糖昔类抗生素。由于氨基糖昔类可引起肾脏和听力损害,且已有耐氨基糖昔类革兰阴性肠杆菌的出现,在美国等国家现在选用氨节西林加头鞄嗟岳。头鞄曲松可能会影响胆红素和白蛋白的结合,并且对肠道菌群也有抑制作用,因此不推荐新生儿使用[1]。对于〉1月的患儿,广谱的第三代头胞菌素是最合适的经验性选择,它们使用安全,