医疗机构医疗保险管理论文.doc

医疗机构医疗保险管理论文.doc医疗机构医疗保险管理论文随着北京市基本医疗保险工作的不断深入,截止到2004年8月全市逾454万人加入基本医疗保险行列,医保政策的基本常识已逐步进入寻常百姓家中。但与此同时,各大综合医院的医保办公室却反映医保工作更难做了。他们的工作重点由最初的接待参保人员政策咨询、负责政策解说、宣传以及对住院患者医疗费用的监测、审核转向为投入大量精力解决各类矛盾及费用纠纷。1医患矛盾、、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制,并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版,通过其药品、诊疗、服务设施三大口录库实现费用总控。当患者完成就医过程,出院结算时,凡不符合三大目录库内容的收费项目,均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来,但此时费用已然发生。患者不同意支付,相关科室不同意退款,于是矛盾、纠纷产生。,服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物,对于它的政策、要求,定点医疗机构屮的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此,医院中的其他部门对“医保”均感生疏,进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决,造成推委现象的发生,矛盾随之而来。,宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中,他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位,监管措施不力,各相关科室、部门间协调、沟通不足,导致医院内时有政策的盲点和误区。…些科室、人员对医保政策疏忽、不重视,以及科室、部门间相互积极配合不够,为各种矛盾、纠纷的发牛提供了空间。综上种种原因,如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动,即缓解医患双方的矛盾,又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢?我们不妨透过分析以下几个具体案例,来分析纠纷的问题症结所在,并找寻出合适的医保工作的切入点。费用纠纷案例与分析•1案例介绍1例急性脑出血患者,经手术治疗脱离生命危险,已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗,第二天出院结算时却拒不结帐,其理由:住院期间有…部分药品属医保报销范围外用药,因医生没有告之,所以不同意支付该部分药费。医生陈述:由于当时情况紧急就先给患者用了药,事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施,规范医疗机构的医疗行为,市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定:医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期,患者在就医过程屮如需要使用特殊、贵重药品或材料,只要履行审批手续或由医牛开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下,无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费,不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同吋,就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件,应由医保基金支付给患者的费用,由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分,患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的二联单记帐或单位支票付费。所以患者对自