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乐安县妇幼保健院病程记录姓名:乐剑华性别:女年龄:36岁科别:妇产科床号:205床住院号1500292015-01-1101:10首次病程记录一、病例特点:1、停经38+3周,下腹阵痛5小时。2、自述平素月经规则,末次月经2014年4月15日,停经6周出现早孕反应,4个多月出现胎动并一直持续至今。孕期平顺,无药物、射线及毒物接触史,无头晕、头痛及视物模糊,无胸闷、气促、心慌史,双下肢无水肿。于5小时前出现下腹不规律疼痛而入院。孕期精神、睡眠、食欲可,大小便正常。3、平素健康,否认有传染病史,无输血史,家族中无任何遗传病史。4、查体:℃呼吸19次/分脉搏80次/分,血压108/60mmHg。一般情况可,头颅五官无异常,神志清楚,双肺未闻及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹隆、软,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常,肛门外***无异常,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。5、专科情况:子宫轮廓清楚,宫高35cm、腹围93cm,宫缩弱,15-20″/7-10′,胎心142次/分,内诊骨盆内测量未发现异常,宫颈管消退,宫口容1cm,头先露,已入盆,S-2,胎膜未破、羊水未见。6、辅助检查:暂缺。二、拟诊讨论1、初步诊断:孕1产0孕38+3周头位临产2、诊断依据:(1)已婚育龄妇女有停经史,下腹痛5小时;(2)体检:宫缩弱,內诊宫颈管消退,宫口容1cm,头先露,未破膜。3、鉴别诊断:诊断明确,无须鉴别。三、诊疗计划1、行医患沟通。2、完善相关检查,严密观察。3、请示上级医师,助产,必要时剖宫产。上级医师签名:经治医师签名:罗玉平时间:2015/1/11感谢您的支持与配合,我们会努力把内容做得更好!