南昌县中医院.doc

南昌县中医院.doc南昌县中医院病历质量管理及控制制度一、 本规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量。二、 病案室每日对收到的病案进行检查,核对,统计,编码及上架,对存在问题的病历进行登记,上报医务科,并通知科室进行整改。三、 医务科要定期或不定期进行病历质量检查,每次查若于个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历形成,指出存在问题,指导科室人员病历书写,以提高病历质量。四、 各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。五、 每季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。六、 凡查到丙级归档病历,与该组的医师(包括高、中、初级医师)职称晋升挂钩,延缓一年晋升。七、 由于病历书写不真实造成医疗纠纷的,按情节给予相应的纪律处分。八、 将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室资金挂钩。九、 各项病历记录完成时限1、 首次病程记录在8小时内完成。2、 主治医师首次查房记录48小吋内完成。3、 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补写。4、 术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、 死亡讨论记录于患者死亡后~周内完成。6、 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、 手术记录由术者于术后24小吋内完成。十、病程记录、上级医师查房间隔时间1、 对危重患者应当根据病情变化随吋书写,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;2、 对病重患者,至少2天记录一次;3、 对病情稳定的患者,至少3天记录一次;4、 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;5、 新病人入院48小吋,术前、术后至少记录一次上级查房记录;6、 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;7、 高级职称医师医师的查房记录每周至少一次。十一、E级病历十五个单项否决指标1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误;2、 入院记录的主要症状、吋间、体检与首次病程记录有严重不一致;3、 首次病程记录诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析;4、 电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真;5、 首页空白(医师填写部分);6、 传染病漏报;7、 缺入院记录(包含转入记录);8、 学生书写的入院记录缺上级医师修改签名;9、 缺出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一;10、 患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录;11、 危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、 缺各种知情同意书(包括知情同意书患者未签名、以及缺告知书、授权书);13、 如在重要部位涂改,如:诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录;14、 缺整页病历记录造成病历资料不完整;15、 病历中出现其他