整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用.doc

整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用李森凯摘要:尿道下裂是常见的先天性畸形,其发病率有逐年上升的趋势,手术修复方法有200种之多,术后并发症比较常见。如果在尿道下裂修复手术中,运用整形外科学原则和技术,则可以大大提高手术成功率,减少并发症。这些原则和技术包括:尿道下裂的本质是即有组织移位,又有组织缺损;修复缺损的组织应首选血运丰富的组织;形态与功能的统一;要切除的组织需待最后切除;“Z”字成形术;真皮缝合法;严格的无创操作;等等。关键词尿道下裂整形外科作者单位北京,中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院尿道下裂是男性泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形。其发病率为1:122--1:1250,平均1:300,而且逐年有上升的趋势。由于患者数目的增加,使得操刀的外科(普通外科、泌尿外科、小儿外科、整形外科,等等)医生均涉足了尿道下裂的手术修复领域。乍看起来,尿道下裂的修复手术不大、不难,对于作惯大手术的外科医生来说,尿道下裂确实是一个小病种。然而,据文献资料报道看,到目前为止,尿道下裂的手术修复方法竟然有200多种,这说明大家从不同的角度、根据不同的经验来看待尿道下裂,想出一个又一个的手术方法,只是手术后的并发症和失败率仍然很高。从整形外科学的角度看待尿道下裂,遵照整形外科学的原则设计手术修复方法,在手术中运用整形外科的基本技术,就使得尿道下裂修复手术的成功率明显提高,手术后的并发症大大减少。一种采用带血管蒂(***浅动静脉)的包皮内板皮瓣再造尿道、采用带血管蒂(阴囊中膈内的阴囊前或阴囊后动静脉)的阴囊中膈皮瓣滑行推进复盖***腹侧的创面的较好的手术方法的组合。(图一)讨论一、从组织学的角度认识尿道下裂的本质尿道下裂患者的局部临床形态学表现一般为:尿道口可位于***腹侧从龟头到会阴的任何部位,***头向腹侧弯曲,勃起时加重,***腹侧无包皮,包皮呈头巾样堆积于***头的背后方(图3),也称为包皮帽。组织移植是整形外科学研究的永恒的主题。整形外科医生已经****惯于从整形外科学原理的角度看任何体表的畸形都是由什么原因造成的:组织缺损?组织移位?组织过多?从而确定治疗原则。对于尿道下裂畸形的本质的认识则更有必要。尿道下裂即有组织缺损,又有组织移位,但是绝对没有组织过多。组织的缺损首先是尿道组织的缺损,其次是龟头腹侧组织和***腹侧组织的缺损。组织的移位表现在包皮呈头巾样堆积于***头的背后方,个别患者有***阴囊转位,***根部包埋于阴囊中。尿道下裂绝对没有组织过多,千万不要被包皮的背侧堆积所迷惑,而予以切除。对于组织的缺损采取组织移植的方法予以修复,再造尿道,同时修复龟头腹侧及***腹侧的组织缺损,把向背侧移位的包皮组织向腹侧复位,这就是整形外科医生的观念。二、形态与功能的统一尿道下裂的修复难以做到天衣无缝。但是,通过整形外科学原则和技术的运用,达到修复畸形、恢复功能的目的,通过理想的手术修复方法,使尿道下裂的修复效果尽量达到形态与功能的统一却是我们努力的方向。对于尿道下裂手术治疗效果的质量要求:1、***挺直、无扭转,外覆皮肤柔顺、弹性好、无***、有理想的瘢痕效果,皮肤均匀并有生长潜力。2、龟头匀称、无下弯、呈园锥状,尿道外口位于龟头顶端中央。3、重建的尿道管径适当、无曲折,尿道衬里柔顺、平整、无毛发生长,并有生长潜力崐,尿道外口呈纵行裂隙状。4、***勃起功能正常且无继发损害,尿流成线、无散射、方向性好。5、手术在造成患者心理损害最小的时期—学龄前期完成。总之,尿道下裂手术修复的目的就是力图形成一个“正常”的***和尿道,且无并发症。能否达到上述目的,也是评价一个手术方法的优劣的标准。三、尿道再造材料的选择尿道下裂的本质之一是尿道组织的缺损,因而应用组织移植的方法再造尿道则是尿道下裂修覆手术中最关键、最困难的步骤。尿道再造材料的选择是所有涉足尿道下裂修复的各科医生共同关注的焦点问题之一。公元一世纪时,希腊外科医生用截除尿道口远端弯曲部分***的办法来治疗尿道下裂。当然,现代外科医生绝不会去重复这样的手术方法。经过外科医生不断的探索和创新,至今已有200多种手术方法,从整形外科组织移植的角度看,其中有:皮肤游离移植、膀胱粘膜游离移植、口腔粘膜游离移植、静脉游离移植、阑尾游离移植、***局部皮瓣转移、***或阴囊的随意皮瓣转移、***或阴囊的轴形皮瓣转移等等。近年则开始了应用尿道粘膜细胞培养的组织工程学再造尿道,随着组织工程学的发展,这将有广泛的前景。文献表明,选择再造尿道材料的观念的转变是:1、从皮片或粘膜向皮瓣转移;2、从游离移植向带蒂移植转移;3、从随意皮瓣向轴形皮瓣转移;4、口腔粘膜游离移植的应用,又受青睐。因为,皮片或粘膜游离移植要求受床必须有良好的血供,否则不能成活,而且手术后必然会有收缩,其收缩率随皮片的厚薄而不同,平均值为百分之至百分之,因而手术后很