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护理病例讨论记录棋板日期:2011年12月6日时间16:00地点:ICU护理站主持人:***主管护师(护士长)主题:疑难病例口危重病例口重大手术病例口主讲人:孟繁红记录人:***参加人员:主管护师:护师:护士:内容记录:一、 主持人发言:1、介绍病例讨论目的二、 责任护士汇报病史:1、 简要病史:一般资料:床号:4患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88住院号:337097入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不活待查、脑出血?简要病例汇报:(患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休十部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不活待查、脑出血?为诊断收入院,患者家届代诉:“发现患者意识不活2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。2、 查体:TPRBP神志,精神,阳性体征。(T:。P:128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分,神智不活,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分分。呼吸略促,口唇发叩,颈软,无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音,心律128次/分,律齐。腹软,腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱,肌力无法测)3、 既往史:(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史)4、 辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。5、 入院后主要医嘱:(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入升|?分(鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何?(今天是住院第三天,24小时排出尿量约1100毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,***:现心率由120次/分降至84次/分,仍纤颔。血压110/70mmH弥食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。)7、 护理诊断与护理措施、评价焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施:(1)向病人讲解疾病的相关知识。(2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关护理措施:协助做好口腔护理,保持口腔活洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体。皮肤完整性受损:护理措施:(1)每2〜3小时协助翻身一次,避免甑尾部继续受压。(2)保持床铺十净、整齐,防止皮肤受摩。潜在并发症:尿路感染护理措施:(1)鼓励病人多饮水,增加尿量,以防治泌尿系统感染和结石。保持会阴部活洁、十燥。做好引流管护理,每天更换引流袋。潜在并发症:便秘护理措施:(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。用手在脐周顺时针按摩,每晚1〜2次,每次15〜30分钟。必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,、三、 主持人提出讨论问题例如:、 :预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施:心力衰竭的诱发因素:1感染2心律失常3血容量增加4体力过劳,情绪激动5治疗不当或药物反应6原有心脏病加重或并发其他及疾病。 但马老师患病的时间不很长,但是心力衰竭复发3次,均因活动量增加,一周来过劳诱因出现心悸,气短,症状加重,轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素,应做到1根据气温及时添