下载此文档

食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约7页 举报非法文档有奖
1/7
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/7 下载此文档
文档列表 文档介绍
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的 “□”中打V) 病例编号:(自动生成)门诊号/患者ID号:是否住院:口是口否住院号:是否复诊:□是□否姓名*:性别*:n男n女监护人姓名:出生日期*: 年_月 日(年龄 岁/天)联系方式*:病人属于*:匚本县区□本市其它县区 □本省其它城市□外省□港澳台□外籍现住地址*:省市 县(区)(填写详细)患者职业*:□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业刁工人匚医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民口渔民□其他口不详发病时间*:年月 日 时就诊时间*:年月 日时死亡时间:年月 日 时、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打",至少填写一项)全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热 c□恶心□腹泻: 次/□呼吸短促□胸闷□面色潮红□呕吐: 次/天天性状□咯血□胸痛□面色苍白□腹痛□稀便□呼吸困难□心悸□发绀□便秘□水样便□其他:□气短□脱水□里急后重□米泔样便□其他:□口渴□其他:□粘液便□浮肿□脓血便□体重下降□洗肉样变□寒战□鲜血样便□乏力□黑便□贫血□其他□肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□失眠□尿量减少□头痛□眩晕□瘙痒□畏光□背部/肾区疼□昏迷□眼睑下垂□烧灼感□口有糊味痛□惊厥□肢体麻木□皮疹□金属味□肾结石□谵妄□末梢感觉障碍□出血点□肥皂/咸味□尿中带血□瘫痪□瞳孔异常:□黄疸□唾液过多□其他:□言语困难□扩大□其他:□足/腕下垂□吞咽困难□固定□色素沉着□感觉异常□收缩□脱皮□精神失常□针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他:□视力模糊□其他:三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚***盐中毒 □农药中毒 □其他四、 就诊前是否使用抗生素:是LI否(抗生素名称 )五、 既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号:由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。是否住院:在相应的选择前打V住院号:填写病人的实际住院号姓 名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。性另在相应的性别前打V。监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。出生日期:填写病人出生日期。联系方式:填写患者的联系方式。病例属于:在相应的类别前打V。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址:地址。患者职业:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在在相应的职业名前打V。发病时间:本次发病日期,填写到小时。就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。主要症状与体征:在相应的症状与体征前打",不能为空,至少填写一项。初步诊断:不能为空,填写诊断结论。既往病史:如有,则输入。暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选是,需填写暴露信息,可填写多个。食品名称:填写可疑食品的名称,不能为空。食品品牌:定型包装产品,填写食品品牌,如奶粉等。生产厂家:定型包装产品,填写生产厂家,如奶粉等。

食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数7
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人dlmus1
  • 文件大小30 KB
  • 时间2020-09-27