众创空间绩效评价申报017年度.docx

众创空间绩效评价申报表(2017年度)众创空间名称:运营主体名称(盖章):填报时间:年月日辽宁省科学技术厅制二○一八年七月众创空间名称注册时间注册资本(万元)法人代表性别联系电话联系人电子信箱电话传真移动电话通讯地址邮编一、众创空间基础条件情况众创空间场地面积(平米)管理人员总数(人)接受专业培训的专职服务人数(人)主要管理人员(填不下,可另加行)姓名性别出生年月学历/学位职称/职务专业领域二、众创空间服务能力情况签约导师数量人评价期内开展培训、辅导、路演、沙龙等孵化活动数量次自有投资基金总额万元对接天使投资机构数量个已建或在建的公共技术服务平台名称(如实验室和测试中心等)(填不下可加行)主要功能与作用建设时间总投资(万元)评价期内获得投资的入驻团队、企业名称(填不下可加行)相应的投资机构名称引入时间注入资本(万元)签约中介服务机构名称(填不下可加行)主要服务内容开始服务的时间服务次数评价期内众创空间入驻的创客、创业团队和初创企业获得的各级政府部门支持和荣誉的企业名称获得支持的部门和荣誉获得时间三、众创空间孵化绩效情况评价期内入驻团队、企业申请或获得知识产权数量评价期内为创业者推介科技成果、撮合成果并成果转移转化数量评价期内大学生创办企业数量(一)团队孵化培育情况在研项目总数项目总经费(万元)入驻团队、企业总数(个)其中:评价期内新入驻团队、企业数(个)累计成功从众创空间进入市场进行商业化运营企业数(个)其中:评价期内从众创空间进入市场进行商业化运营企业数(个)评价期内众创空间内初创企业实现就业人数(二)评价期内新增入驻团队、企业情况(填不下,另加行)在研项目总数项目总经费(万元)序号团队(企业)名称主要产品(或研发内容)入驻时间注册资金(万元)孵化面积(m2)上年度产值(万元)(三)评价期内成功从众创空间进入市场进行商业化运营企业情况(填不下,另加行)在研项目总数项目总经费(万元)序号企业名称主要产品(或研发内容)入驻时间毕业时间孵化面积(m2)注册资金(万元)产值(万元)入驻时毕业时入驻时毕业时(四)提供创业投融资服务情况(介绍评价期内众创空间种子基金、建立投资基金或与天使投资人、创业机构建立合作关系,以股权投资等方式成功为创客、创业团队和初创企业融资的案例)四、总结服务特色树立品牌情况(对评价期内众创空间各项工作进行系统总结。包括工作情况、主要成效、自身不足及原因分析、下一步方向及重