食品小作坊登记申请书□首次□延续□变更申请人名称:(签字或者盖章)申请日期:年月日苏州市食品药品监督管理局印制声明按照《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国行政许可法》、《江苏省食品小作坊和食品摊贩管理条例》等要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。特此声明。申请人签字(盖章):委托代理人签字:年月日年月日一、申请人基本情况申请人名称经营者姓名食品小作坊登记证编号(延续、变更申请时填写)营业执照注册号社会信用代码(身份证号码)住所地址联系人联系电话传真电子邮箱变更事项(延续、变更申请时填写)备注二、食品安全管理人员序号姓名身份证号码职务文化程度、专业三、产品信息表序号产品名称主要原辅料执行标准产品包装形式注:具体填写参照公布的食品小作坊生产加工食品品种目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注:本表需附生产加工场所及其周围环境平面图、各功能区间布局平面图、生产工艺流程图。五、食品生产主要设备、设施清单序号设备、设施名称规格/型号数量注:本表需附设备、设施布局平面图。六、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号
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