医疗文书规范与管理.doc

《医疗文书规范与管理》补充规定病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历有其规定的内容和格式,记录应当客观、真实、准确、及时、完整,用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语,疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类(ICD-10)》书写,译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,字不出格、跨行。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历和处方中的日期按"年、月、日"顺序填写(如2006、9、21),医嘱中的日期按"日/月或月、日"填写,时分间均按照"小时"方式书写,用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名(INN),如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法,不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法;药品剂量使用公制单位。五、病历和处方按照规定在相关的位置,由相应医务人员签署全名或加盖印章,签名应清楚易认。实****进修和试用期医务人员书写的病历或处方,须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔,注明修改日期和职称,并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时,医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时,应书写抢救记录。急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察,或病情短期可缓解的急诊疾病患者,可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时,二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录,有留住观察记录号,并在相应的留住观察患者登记本内登记,注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治,应在登记本上显示住院的科别和住院号。二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时,留住观察记录留急诊科存档。三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。㈠入观察室记录书写(推荐格式见附表):一般项目:、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。简单病史:主诉、现病史及相关病史。体格检查及辅助检查(重要体征、化验和检查结果);初步诊断和处理措施;医师签名。㈡病程记录书写内容:记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名;上级医师查房时应予以记录,注明查房医师姓名和职称;出观察室需有记录。留住观察期间,重、危患者病情突然变化时,应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名,经治医师或值班医师签名。㈢医嘱单除护理观察项目外,检查或治疗项目需每次开具,出观察室时应开具医嘱,并有执行护士签名。㈣体温单、检验检查粘贴单和护理记录单同住院病历。住院病历书写要求住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。一、入院记录书写入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。㈠首次入院记录首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。【一般项目】书写内容及格式:性别年龄籍贯省市职业婚配民族入院时间现在住址病史采集时间联系人姓名与病人关系病史叙述者联系人住址可靠程度过敏史某某科首次入院