肺癌患者术后肺部并发症评估在快速康复外科中的研究进展.doc

肺癌患者术后肺部并发症评估在快速康复外科中的研究进展张耀莹1陈伟2,李瑾3,高民3,张淼4(,江苏徐州22l004;,江苏徐州221009;,江苏徐州221003;,江苏徐州221009)摘要:随着ERAS理念的成熟且在众多外科领域的成功实践,胸外科肺癌患者PPCS影响因素的评估也应该更加完善。目前,尚没有关于胸外科VATS肺切除术的ERAS应用指南。本研究的意义就是通过将CPET与临床指标结合,构建一个PPCS术前评估系统,该系统可用于对高危患者进行分层,处理可改变的危险因素,并为改善预后提供预防策略,从而使ERAS在行VATS肺切除术的肺癌患者中更有效地实施。接下来就从ERAS的发展历程及现状、胸外科PPCS的ERAS发展现状、CPET在ERAS中的应用现状、CPET在评估VATS肺切除术中的必要性以及胸外科预康复干预的重要性及发展现状5个方面来进行阐述。关键词:非小细胞肺癌胸腔镜肺切除术术后肺部并发症快速康复外科心肺运动试验手术切除仍然是早期非小细胞肺癌(non-small-celllungcancer,NSCLC)患者的主要治疗手段,与开放手术相比,胸腔镜(video-assistedthoracicsurgery,VATS)肺叶切除术已经成为主流方式[1-2]。尽管在麻醉、通气管理、手术技术和重症监护管理方面有所改进,但术后并发症发生率仍然有15%-40%不等[3],尤其是术后肺部并发症(plications,PPCS)是肺切除术后最常见的死亡原因之一,占所有死亡人数的84%[4]。快速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)旨是通过多学科合作,为围手术期患者制定一套有循证医学证据的临床干预方案,最大程度降低手术对患者造成的伤害,降低术后并发症发生率,缩短住院时间,使术后患者的功能状态尽可能快得回归至正常水平[5]。有研究表示,心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetest,CPET)反映的机体运动状态下代谢特点与术中应激状态相当[6],这就为手术患者提供了更加准确的参考数据,在ERAS实施中担任着重要作用。与临床相关因素结合,尽可能改善术前可改变因素,使ERAS在VATS肺切除术中得到充分发展。,ERAS在全球范围的外科领域的应用日益完善,这不仅有益于促进诊疗一体化,更能为患者争取更大的利益,有强有力的证据表明,坚持使用此类方案可以减少术后相关并发症、成本和住院时间[7-8]。在普外科中,相继出台了很多ERAS专家共识及指南[5,9-11],而在胸外科VATS肺切除术中仍然还没有。通过调查研究发现,在一些医疗组织和机构的胸外科尝试开展ERAS后,均获得了积极的效果[12]。总结得出降低VATS术后并发症发病率、减少术后住院时间和尽快恢复功能状态是ERAS的核心内容,因此找出术后并发症相关危险因素并进行正确评估和干预、改善预后是主要任务。尽管肺癌患者年龄均较大,是术后预后较差的因素之一,但ERAS完全可以为这些患者改善预后。有研究表示,如果老年患者与年轻患者一样遵守ERAS方案,无论年龄大小,对VATS肺切除术患者术后均是有益的[13]。SatoshiShiono等[14]通过对VATS肺切除术患者按照是否采用ERAS进行倾向性匹配分组分析后得出,ERAS可以明显缩短年龄大于65岁患者的术后住院时间并降低再入院率。ERAS患者术前的临床优化被认为是VATS肺切除术后ERAS的关键部分。[15]指出VATS术前临床优化途径包括评估和治疗合并症、缩短术前住院时间和术前禁食时间以及抗生素预防使用和血栓栓塞预防措施。可以有效减少术后住院时间,不仅减轻了患者心理和经济负担,也避免了院内交叉感染的可能性。AlessandroGonfiotti等[16]在VATS肺切除术术中和术后ERAS方案中指出,使用单孔VATS肺切除术可以降低术中对患者造成的创伤;尽量减少胸腔引流管的放置数量和留置时间,尽快拔除引流管是提高护理质量、缩短住院时间、降低成本的关键。相对于其他外科领域,ERAS在胸外科的发展速度相对缓慢,可能与成本较高及医患的意识薄弱有关,这便需要各学科之间相互协助,共同攻克这一难题。,本研究重点关注PPCS的术前评估。肺癌患者VATS术后PPCS的临床相关影响因素中,我们可以将其大致分为患者相关和手术相关两部分进行讨论。我们总结了临床上关注较多的危险因素,尤其是可以通过临床干预得到改