低血容量休克护理学查房.ppt

护理查房男性,72岁,因“摔伤头部4小时余伴意识模糊”入我院神经外科,入院测BP50/30mmHg,神经外科予以加强扩容,多巴***泵入等抗休克治疗,患者血压仅能维持在80mmHg,考虑患者病情危重,经患者家属签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患者神志清楚,精神萎靡,贫血貌,眼睑及甲床苍白,头顶部可触及10*10cm皮下血肿,下唇软组织挫伤,见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音,多巴***12ug/,心率135次/分,律尚齐,血压90/53mmHg,腹部稍膨隆,无肌卫,肝脾肋下未及,四肢活动正常,双下肢无水肿,双侧巴氏征(-)。入科前复查CT提示:颅内未见明显出血,颅骨未见明确骨折,顶部头皮血肿,双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞,老年脑伴脑白质变性,双肺散在结节灶,伴两肺散在渗出性病变,双侧胸腔积液,双侧肋骨及胸椎多发骨折,前纵膈区异常密度增多影,右肾盂囊肿。入科彩超检查腹部未见积液及实质脏器损伤。追问病史有慢性支气管炎病史30余年,入科相关检查提示血常规:*109/L,HGB81g/L,PLT112*109/L;,肌酐156umol/L,,,;CRP0mg/L;CK759U/L,CKMB37U/L,,PO289mmHg。凝血功能PT23S,,APT,,。其中HGB及凝血功能较前明显恶化,考虑患者目前存在活动性出血,治疗上予以加强扩容,抗休克治疗,止血,维持内环境稳定,抑酸等治疗,并积极备血,输血改善凝血功能及贫血。入科诊断:1、头皮挫伤伴皮下血肿2、双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤3、胸椎骨折4、下唇软组织挫伤4、失血性休克5、失血性贫血6、创伤性凝血病7、慢性支气管炎8、高血压病9、2型糖尿病失血性休克(低血容量性休克)是指体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液而引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的主要死因:是组织低灌注以大量出血,感染和再灌注损伤等原因导致的多器功能障碍综合症。1显性丢失:严重腹泻、大量呕吐大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血2不显性丢失:指循环容量丢失到循环系统之外,主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失①继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体(水)严重摄入不足史②有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊甚至昏迷③表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快④脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降⑤-(90-80mmHg)或高血压者血压下降20%以上,脉压差在20mmHg以下⑥尿量减少(每小时<30ml)⑦中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度(CVP<5mmHg.)低血糖休克的发生程序取决于机体血容量丢失的量和速度,如大量失血而引起的低血性休克。失血的分级(以体重70Kg为例)分级失血量(mL)失血量占血容量比例(%)心率(次/分)血压呼吸频率(次/分)尿量(mL/h)神经系统症状I<750<15≤100正常14~20>30轻度焦虑II750~150015~30>100下降>20~30>20~30中度焦虑III>1500~2000>30~40>120下降>30~405~20萎靡IV>2000>40>140下降>40无尿昏睡低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内***易位,最终导致MODS。有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以保证体液维持灌注压保证心脑等重要器官的血液灌流。当血红蛋白下降时动脉血氧分压对血氧含量的影响增加,进而影响组织氧输送,因此,通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。低血容量休克时由于有效循环血容量下降,因而氧输送降低。失血性休克:组织需氧是通过血红蛋白携氧来供给。有效的监测可以对低血容量性休克病人的病情和治疗反应作出正确、及时的评估判断,以利于指导和调整治疗计划,改善休克病人的预后。(一)意识和表情血压未明显下降,表现烦燥不安,呼吸急促、反复打哈欠、口渴,提示血容量不足,中枢神经系统缺氧。血压降至50mmHg后,从兴奋转为抑制,精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。