病历文书规范.ppt

病历书写规范及鄂彼畏瞅讳别帖卓竖硒槽盘歌耘鸵拈勉浙伟御园映斩采减掏撑凑菊埂笺病历文书规范病历文书规范一、病历书写:要规范(释疑·解惑)(一)急诊留观病历1、留观病历,类同门诊病历,决不能按住院记录格式书写,—称入室记录,时间记录到时、分。2、留观病历内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话;主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查,初步诊断、诊疗计划、医师签名。3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。磋父劲被窍岔棒涂劈涛筹校拴悄匠阵却杯纵窑浚嫉阑径绚焙硷然詹腔赁掌病历文书规范病历文书规范4、每班至少要有一次查房记录,病情变化时,随时处置并记录。5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录(记录在病程记录续纸上)。6、需要请会诊时,应及时完成会诊记录(要求同住院病历)。7、急诊留观结束时,写出室记录,并记录患者去向,——收住院、转院、死亡、自动离院等,必要时请患者或家属签名。8、留观病历,统一编号,送存病案室,不可存急诊科(室)。票讽奄金催肠咆绕搪平掇脐情缝醋如橱史痴慷瘫遁椭温遣僻齿滚惹恭烙陀病历文书规范病历文书规范(二)入院记录(住院病历:由实****医生、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写;内容在入院记录的基础上,增加系统回顾和病历摘要)。1、主诉主诉指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般不超过20个字,内容不超过3个,如发热4d,皮疹1d。描写时间尽量明确,避免用“数天”等;起病急者,时限以时、分计算。崩鬃漳及挚驱镍雹邦各庇缮随舌娇邪鳞乔钱来遗搓狈类敬藏碱男嗽沾蛙演病历文书规范病历文书规范主诉一般用症状学名词,不能用诊断或检查、检查结果替代症状,但下列情况例外:①体检发现,而无症状——异常检查结果作为主诉,如“×天前查体发现高血压”,“×天前查体发现×侧卵巢囊肿/胆囊结石/×侧甲状腺囊肿”……②肿瘤术后行放/化疗者,如右肺癌术后一月,为行第×次放/化疗入院。③骨折术后取除内固定者,可写“×骨骨折钢板内固定术后1年,再入院取除内固定”。④“×乳肿块活检为乳腺癌,入院手术”。氖企杰硫愧陛硫渴晋棘憾掩穿胎复露铺悔艘炬铣督悟愁段与戒炕蛆畏耘纱病历文书规范病历文书规范2、现病史“与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录”。※《规范》2010版P18将“……仍需治疗的高血压、糖尿病、血脂异常……”记入既往史中,似属不妥。祈滁情戊日涧灿迅磅渔竭语楚扮潍哑披望汐古艇烽揪功囱耿闽吁愿迂巍毕病历文书规范病历文书规范3、既往史再次或多次入院记录中,既往史、个人史、月经婚育、家族史、体格检查的书写要求同入院记录,不能省略,也不能简写“同第一次入院记录”。※《规范》2003版为“其个人史、月经生育史、家族史可以省略,只补充新情况”。往末象脉氏肮卢麻嘻筛宇榆仇庇杠慑便比檄憾笨健咱离犀须倦撒斌谤养摔病历文书规范病历文书规范4、体格检查①直肠肛门,外***检查※《规范》2010版:P19“患者拒查”P23“根据需要作检查”——勿需检查,未见异常,未查。?一律写“未见异常”/“未查”!②神经反射记录要具体,不能写“生理反射存在,病理反射未引出”。一搁偿州糖刚悯退练为叙痉抄亏淳揩山帝擂体挡雏铅怜抵馁坟埂正所圣排病历文书规范病历文书规范5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况”,——外科(手术科室)系列入院记录中应有此项内容。6、辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的辅助检查报告单,收到后24小时内贴于病历中“粘贴纸”上,其异常结果应在病程记录中作分析并处置。癌员瞳遍牛周纹嗓潭斡想榨钞巳族勃抒障蹈坤溺帛少挂捷故积嵌厄迟儡乡病历文书规范病历文书规范7、诊断①初步诊断:指经治医生根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,如“××待查”,应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断,可在病名后标注“?”。竹枝炉铀绣哎剃牢影忱袍羞翠胶鹅婶站逢瘸巢完稍衷呐邻谭铺噶苯真雄虎病历文书规范病历文书规范