产科整体护理个案完整版.doc

整体护理母婴同室评估单学校:上海医药高等专科学校实****医院:上海市第一人民医院学生姓名: 苏佳佳、葛晨阳、李萌萌成绩: 母婴基本情况:床号:710姓名:孙远蓓年龄: 27 性别:女职业:职员文化程度:大专民族:汉籍贯:上海联系地址:黄浦区董家渡街道中山南路1586弄13号504室联系电话: 过敏史:无生命体征:体温 37°c脉搏80呼吸20血压 120/70体重:84kg 入院方式: 步行资料采集日期:2013-4-2 资料来源:口产妇口家属口其她:病历卡诊断:G1P0孕38+3周LOA未临产GDMA1_胎次:G1P 0 分娩方式:剖宫产相关体征:产褥妇:术中出血200ml,尿液导出200ml,术中输液1000ml,手术顺利术后回病房,观察子宫收缩情况:宫底下降至平脐,恶露色红,量正常。伤口无渗出,乳房双侧乳管已通。新生儿: 2013年4月21日10时17剖宫产出一男婴,体重4200g,Apgar评分9分,无畸形。面色正常,呼吸平稳。胎盘自行剥离,胎膜完整,脐带长50cm,羊水色清, 量约500ml 护理计划:护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛(1)做好心理护理,安慰产妇,减少焦虑(2)教会产妇及其家属正确得PCA镇痛泵得使用方法(3)指导产妇术后得正确卧位,去枕平卧,禁食6小时疼痛减轻产后感染得可能产妇不发生感染(1)观察体温及血象变化(2)观察伤口情况,如有渗血渗液,及时通知医生及时更换辅料(3)观察恶露得色质量及气味(4)做好导管得护理,保持会阴清洁,勤换卫生巾,会阴护理Bid(5)遵医嘱给予抗生素治疗(6)保持室内空气清新,定时通风,避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生护理诊断预期目标护理措施效果评价产后出血得可能产妇不发生出血情况(1)观察生命体征得变化,如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象,立即通知医生,遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖(2)术后按摩子宫、按压宫底,正确记录恶露得色质量(3)促进子宫收缩,指导产妇早期下床活动,指导新生儿早吸吮多吸吮(4)检测血象得变化了解产妇有无贫血,遵医嘱给予治疗(5)做好饮食指导,产后增加营养,进食含铁丰富得饮食产妇没有发生出血乳汁淤积得可能乳管通畅,可以有效哺乳(1)加强母乳喂养得宣教,建立产妇母乳喂养得信心(2)教会产妇正确喂养得姿势,指导婴儿正确含接,有效吸吮(3)增加母乳喂养次数,按需哺乳,坚持夜间哺乳母乳喂养正常专科护理措施:巨大儿得护理:提早喂养,婴儿出生后2~3就可以开始喂糖水,每两小时一次,如无呕吐现象,喂两次糖水后喂奶;如有低血糖,遵医嘱,静脉注射适量葡萄糖;如有低血钙,遵医嘱,静脉肌注适量葡萄糖酸钙与葡萄糖。测血糖:产妇回病房后,立即测血糖,观察有无低血糖反应。按压宫底:产妇回病房后,用沙袋压宫底六小时,以免宫缩乏力引起大出血。并且从回来开始,每隔半小时按压一次宫底,测血压,同时观察恶露以及伤口情况。回病房四小时后更换消毒垫,称重,以了解有无出血过多。遵医嘱,适量运用催产素,促进子宫收缩。导尿管护理:1、按压宫底,观察子宫收缩情况以及膀胱充盈情况。2、挤出一些恶露,观察恶露色质量及气味。3、用消毒纱布棉球擦洗会阴,擦洗原则为由上到下,由内向外,擦导尿管时应该由近端向远端擦拭,擦过肛门得棉球与镊子应弃之。4、擦洗结束后注意观察导尿管有无固定妥