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新技术新项目·知情同意书.docx


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新技术新项目·知情同意书尊敬的患者:我们将邀请您参加一项新技术新项目治疗/检查。在您决定是否采用此种新技术新项目前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术新项目以及为何要进行这项治疗/检查,治疗/检查的程序,参加治疗/检查后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否采用此项新技术/项目。如有任何疑问请您向负责该项新技术/项目的医生提出。,其该技术/项目将在临床推广或应用。目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍关于此项新技术/项目研究背景资料(包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。研究概况()(本技术/项目将在浙江中医药大学附属第二医院科进行)。(本技术/项目已经得到浙江中医药大学附属第二医院的批准,浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。)主要研究内容过程与期限如果参加该技术/项目进行治疗/检查将需要做以下工作:在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史,对您进行体格检查您需要做等理化检查(请根据实际情况填写,如没有可删除)若您以上检查合格,将按以下步骤进行研究(按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目)治疗观察将持续天。治疗后第天:您应(请根据实际情况填写,如没有可删除)治疗后第天:治疗/检查结束。您应到医院就诊。您的随访非常重要,因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗,如果您需要进行其它治疗,请事先与您的负责医生取得联系。关于饮食、生活起居有如下规定:(请根据实际情况填写,如没有可删除)您和社会将可能从本项技术/项目中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善,以及本项技术/项目可能帮助开发(展)一种新治疗方法,以用于患有相似病情的其他病人。列出排除(不宜参加)标准(请写明)参加研究可能的风险和不适、不方便所有治疗方法都有可能有风险。(详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险,包括临床治疗风险和试验风险。)如果在技术治疗中出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与医疗新技术/项目研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此做出判断和医疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本技术/项目可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。(如发生与临床研究相关的损害时,您可以获得治疗和相应的补偿。)您在本技术/项目治疗期间可能需要按时到医院随访,做一些理化检查,这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。有关费用(说明哪些检查和治疗对患者是免费的,哪些检查和治疗患者需自己承担费用)(7)个人信息保密您的医疗纪录(病历、理化检查报告等)将完整的保存在医院,医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项技术/项目结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内

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  • 上传人liuquan9999
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  • 时间2020-10-12