各部位外伤鉴别诊断.doc

颅脑损伤:(1)脑震荡:为暴力直接作用头面部所致;表现为一过性的脑功能障碍,多为受伤当时立即出现短暂意识障碍,可为神志不清或完全昏迷,常为数秒或数分钟,一般不超过半小时,多有逆行性遗忘;较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现,但随着意识的恢复很快趋于正常;此后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状,短期内可自行好转;神经系统检查无阳性体征,脑脊液检查无红细胞,CT检查无异常。(2)脑挫裂伤:暴力直接作用头颅致伤;受伤当即出现意识障碍,意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关,多在半小时以上,重者可长期持续昏迷;受伤当时即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征,如抽搐、偏瘫、失语等,若发生于“哑区”,也可无局灶症状或体征出现;伤后可有头痛、恶心呕吐,若发生蛛网膜下腔出血,可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞;伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成,颅内压增高,早期的意识障碍或偏瘫程度会有所加重,同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大等表现;CT检查可确诊。(3)弥散性轴索损伤:属于惯性力所致的弥散性脑损伤;主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长;若累及脑干,可有双瞳不等大,光反射消失或同向凝视等,神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷;头颅CT可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。(4)颅骨损伤:颅盖部线形骨折发生率最高,X线检查及头颅CT可见明确骨折线,若骨折线通过气窦者可导致颅内积气。颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底,也可由间接暴力所致,根据发生部位可分为:①颅前窝骨折:可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现;若脑膜、骨膜均发生破裂,可有脑脊液鼻漏;若累及筛板或视神经管,可有嗅神经或视神经损伤。②颅中窝骨折:可有耳出血或脑脊液耳漏,可伴面、听神经损伤,出现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼。③颅后窝骨折:可见乳突及枕部皮下淤血,部分出现后组颅神经受损表现,严重时可致脑疝。(5)颅内血肿:①硬膜外血肿:直接暴力所致者多见,多发生于颞顶部;伤后意识障碍可有中间清醒期;部分病人可有脑疝表现,出现一侧瞳孔散大,对侧偏瘫,生命体征改变;X线检查可见颅骨骨折线通过脑膜中动脉沟,头颅CT可示颅骨内板与硬脑膜之间有一梭状均匀一致的高密度阴影,边界清晰。②硬膜下血肿:一般为顶枕部受力,造成对冲性脑挫裂伤;意识障碍进行性加重或稍好转,复又加重;查体可见一侧瞳孔散大,对侧偏瘫逐渐加重可确诊;CT扫描可示:界于颅骨内板与脑表面的新月形高密度影,常伴有局部脑挫裂伤或颅内血肿。③脑内血肿:表现似脑挫裂伤,多数血肿位于额、颞叶前部底面,CT可明确。(6)蛛网膜下腔出血:表现为外伤后部分病人可有不同程度意识障碍,剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激症状,伴有或不伴有局灶性体征。头颅CT提示:脑池与蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液检查:均匀性血性脑脊液。颈部:(1)颈椎半脱位:尤其是寰枢关节半脱位,可因直接暴力或惯性力致使头部猛地前倾引起;颈椎上段疼痛,活动受限,病人可有上肢感觉、活动障碍,部分可引起截瘫。颈椎张口位X线及寰枢关节CT可示第2颈椎齿状突侧偏。(2)颈椎椎体骨折:多发生于颈5-7椎体,由于强力过度屈曲引起,表现为颈椎疼痛伴活动受限,常合并脱位及椎间盘急性突出,引起脊髓损伤高位截瘫;颈椎X线检查或颈椎CT检查可确诊。(3)脊髓中央管周围综合征:对发生于颈椎过伸性损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,愈合差。(4)脊髓前综合征:颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫,下肢重于上肢,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留有浅感觉。胸部外伤:(1)肋骨骨折:第4-7肋骨最易骨折;表现为局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧,呼吸变浅、咳嗽无力,常伴有肺不张或肺部感染;胸壁可有畸形,局部明显压痛,挤压胸部疼痛加剧,甚至可及骨擦感;胸部X线检查多可确诊,隐匿性骨折需行胸部CT检查。(2)气胸:轻者无明显症状,重者有明显胸痛伴呼吸困难;查体可见伤处胸廓饱满,呼吸活动度降低,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时尚伴有少量胸腔积液。(3)血胸:临床表现与出血量、速度和个人体质有关;伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现;并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等,胸部X线检查可见肋膈角变钝或消失,胸部CT可助诊断。腹部损伤:(1)肝脾破裂:肝脾为实质性脏器,损伤发射率在腹腔脏器损伤中最高,血肿突破包膜常有大量出血致失血性休克;腹膜刺激症状一般不明显,表现为右上腹或