急性肾衰竭.doc

科内讲座急性肾功能衰竭(acute renal failure ARF) 许陵冬急性肾功能衰竭(acuterenalfailureARF) 是指由各种病因所致肾功能在短期内急剧下降而致含氮产物体内积聚及水、电解质、酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。由于本综合征病因构成复杂,各种不同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰, 但其治疗及预后完全不同, 甚至完全矛盾。其次在人体诸多脏器中, 肾脏具有在严重的急性功能衰竭之后还能完全或基本上恢复功能的特点。预后的关键在于临床医生是否具有作出正确判断并且及早( 在发病数小时、数日之内) 给予适宜治疗的能力。 1 .诊断思路确立诊断主要依据血肌酐浓度, 而尿量多少不必列为必备诊断标准。一般指血肌酐在数日内每日增加 ~, 或血肌酐每日增长 50% 或数日内增长到 。对于尿量突然减少的病人较易引起临床医生的重视, 而非少尿型的病人常常容易被忽视, 因此临床医生应该熟知急性肾衰的病因谱。对于有此类病因背景的病人加以重视, 监测血肌酐浓度,及时发现肾脏功能的变化。有研究表明引起医院获得性 ARF (HA-ARF) 常见病因有: 各种原因引起的肾脏低灌注、毒性药物的使用、大手术后、败血症、泌尿道梗阻等; 肾前性、肾性因素为其主要因素, 肾后因素约为 0~4% 。肾毒性药物、感染、手术是 HA-ARF 的主要病因和诱因, 可能与肾毒性药物、感染、手术引起的过敏、肾毒性、血容量减少有关。传统的病因分类将急性肾衰分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类, 这种分类有利于临床诊断思路。肾前性: 肾血液灌注压力不足, 不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变, 肾本身尚无结构损害。常见原因: 低血容量; 有效血容量减少; 心排出量减少; 肾血管阻塞; 急性溶血。肾后性: 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功能可恢复正常。常见原因: 尿道阻塞; 输尿管阻塞;输尿管外梗阻。肾实质性: 各种原因引起的肾实质性急性损害。急性肾小管坏死是其主要形式, 约占 3/4 。肾缺血和中毒是其主要病变,常见原因: 肾小管疾病、肾小球疾病、急性间质性肾炎、肾脏小血管炎及肾脏大血管疾病、肾乳头坏死、慢性肾脏疾病。 2 .早期识别起病初期临床表现常常不明显, 有赖于密切观察肾功能动态改变而得以诊断。少尿( 尿量少于 400mld) 或无尿, 仅出现于约半数病人, 而且常出现于致病因素( 如低灌注、肾毒性药物) 作用 1~2 天之后, 或肾小球源性急性肾衰( 如急进性肾炎) 起病的数周后, 失却了早期预防性治疗的时机, 临床工作中一定要注意纠正以少(无) 尿作为发现( 或考虑诊断) 急性肾衰综合征的错误指征。详细询问病史及体格检查:详细的病史是 ARF 诊断的重要部分。全面的体格检查可以提供诊断的线索。尿量及尿液检查: 准确记录 24 小时尿量变化及每小时尿量, 可以早期发现病情。尿液检查有助于鉴别肾性和肾前性 ARF 。血常规检查:嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能。血尿素氮和肌酐:血肌酐和尿素氮呈进行性升高, 每日血尿素氮升高 ~, 血肌酐升高 ~ μ mol/L 。血清电解质测定,pH 或血浆[HCO3-] 测