眼科手术知情同意书.doc

手术知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何手术麻醉都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:(1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命(2)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式(3)脉胳膜上腔大出血(4)感染(5)视力下降(6)复发(7)慢青光眼(8)并发性白内障(9)眼内炎(10)眼球摘除(11)需二次手术(12)角膜溃疡(13)矫正效果不佳或欠矫或过矫(14)复视(15)疤痕畸形愈合(16)吻合失败(17)流泪(18)心脑血管异外危及生命(19)交感性眼炎(20)因病灶或患者健康的原因,终止手术,或急诊请上级专家会诊或转上级医院(21)病灶切除不全,或肿瘤残体存留;4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者