手术同意书姓名 性别 年龄 科别 床号术前诊断手术名称 麻醉方式拟行手术日期 年 月日时患者或患者的法定监护人、 授权委托人:患者因病需在我院实行手术治疗, 依据医疗行政管理法规,手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况, 手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。术中或术后可能发生的并发症及危险:(1)大量出血(2)可能因手术伤及周围组织器官(3)病灶无法切除和不能全部切除(4)术中因病情需要更改手术方式(5)术后伤口感染或不愈合(6)由于手术创伤引起其它脏器功能不全,甚至危及生命(7) 术后根据病情需要可能再次手术(8);,术后出现多器官功能障碍,危及生命。 ,需行肠造痿术及二期手术; 12术后切口感染,裂开,必要时再次手术 13术后出现肠粘连,肠梗阻,必要时再次手术。14术后病情严重需转病房抢救。15术后再次穿孔,需再次手术。患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解, 兹同意由贵院施行该项手术,并请医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责, 执行好此手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,同意接受该院的必要处置。患者签字 意见 患者授权委托人/监护人 与患者关系 意见 签字日期 年 月 日经治医师 手术医师 签字日期 年 月 日
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