主要诊断的选择.ppt

、准确患者姓名,在查询系病案信息的查询系3,病案首页全部料信息录入查询系统,至少能为评审提出病案首页资料,井统(★)供2年以上完整信息。检查首页资料是否完【B】符合“C“,并1抽取5份病案首页查询系统资料完整、功能完。(1)根据病案首页内容随机选取首页上的内的任意项目,单一案件查询住院患者的病案信息。(2)根进行系统查询居病案首页内容的两个或两个以上的项目,【A】符合“B”,。:)(急)诊诊断出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病主要诊断:其他诊断其他诊断入院病情:,,,4无损伤、,《副主任)医师主治医师住院医师及手术及操作名称麻醉方式麻醉医师离院方式口1医嘱离院2医颗转院,拟接收医疗机构名称3医转社区卫生服务机构乡镇卫生院,,目的颅脑损伤悲者昏时间:入院前住院费用(元):总费用(:(1)一股医疗康务费2)一般治疗操作费(3)护理费2诊断类:(5)病理诊断费(6)实验室诊断费7)影像学诊断费(9)非手术治疗项目费临床物理治疗费(座M费4康复类:(11)廉复费5中医类:(12)中医治疗费抗菌药物费用:)B血液和血液制品类:(16)血费白蛋白类制品费(18)球蛋白类制品费20)细胞因子类制品费1)检查用一次性医用材料费:22)治疗用一次性医用材料费其他类:(24)其他费说明:(一))凡可由医院信息系统提供住阬费用清单的,住皖病案首页中可不填写“住院费用疾病诊断的构成病因+部位+病理+临床表现例:结核性胸膜炎病因部位临床表现例:左上肺鳞状细胞癌部位病理疾病诊断的构成应包括这些成份但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括:病因+部位+临床表现三个部分医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成份描述清楚,例如“心肌梗死”这样的诊断,缺少更详细的描述,因为“急性”“慢性”“复发性”、轴的描述,“心内膜这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果珍断名瓤国际疾病分类国际疾病命名(ICD)疾病(IND)名称际统计分类际、医晚儿料学、鼠科学妇产料学、杀病爹临床诊断与疾病分类名称的区别临床诊断名称分类名称(左、右、双)老年性白内老年性白内障()障乳房浸润性小叶癌乳房恶性肿瘤()高血压Ⅲ级(极高危组、高高血压Ⅲ级(I10XX05)危组)上消化道出血、食管静脉曲肝硬化伴食管静脉曲张破裂张破裂、肝硬化出血()癜痕子宫妇科:::住院病人情况很复杂,有的因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人,就需要选择主要诊断意义(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次(2)医疗付费单病种、DRGs(3)医院管理疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前,轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写,病因在前,症状在后主要诊断选择的总贝令在本次住院期间,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为主要诊断