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事故调查根本原因分析方法.ppt

文档分类：研究报告 | 页数：约49页举报非法文档有奖

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事故调查根本原因分析方法简介内容事故调查的基本观念收集信息综合原因表CLC提出改进措施安全管理三要素p人PEOPLEBP的历程pBP离岗工伤事故的频率(DAFWCF)HSE管理体系谁主管谁负责,(业绩合同).ASA事故起因模型p事故合接触直接原因根本原因(系统原因)安全管理体系的缺陷什么是事故调查?系统地去:·停留在直接原因上,不去找根本原因存在挑毛病的心态没考虑到业务/员工的需要对涉及事故员的人文关怀调查中的不良现象p不鼓励开放式沟通没有合作气氛鼓励曲解信息促成掩盖事实促使员工明哲保身重点放在人上调査偏离系统性的问题不消除体系的缺陷事故调查的好处找到管理体系的问题提出整改和预防措施分享经验教训·避免类似事故的重复发生政府/执法机构组织的调查p目的:确定原因,确定是否违法确定责任人,提出处理意见和改善建议中国的“四不放过”原则事故原因未查明不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过

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