新解左主干病变心电图诊断.doc

新解左主干病变心电图诊断中国医学论坛报 2014-10-28 发表评论 分享浙江大学医学院心内科 吴祥陈会强随着对冠状动脉疾病研究的深入,人们发现以急性冠脉综合征(ACS)死亡率最高,尤其是累及左主干或多支血管病变的患者。心电图以其简便、无创、经济、信息量大等优点,在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的诊断中具有重要地位,其异常改变和动态变化,为临床识别高危冠心病患者提供了重要指导意义。目前国内外学者提出了有关急性冠脉综合征左主干病变心电图诊断新指标:①≥,常伴T波倒置,以V4导联ST段压低幅度最大;②aVR导联和(或),aVR导联ST段抬高>V1导联;③T波改变;④QRS波终末变形;⑤aVF导联低电压;⑥QRS时限延长(≥100ms)。本文旨在对2009年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会/美国心律学会(AHA/ACCF/HRS)心电图标准化指南所界定的aVR导联ST段抬高和(或)广泛ST段压低的准确性加以深入探讨。一、广泛ST段压低过去认为ST段压低是心内膜下心肌供血不足或心内膜下心肌梗死所致;现在认为ST段压低是非ST段抬高型急性冠脉综合征或心肌梗死的表现。左主干缺血引起的心电图改变,ST段压低导联范围广泛、压低程度明显,通常≥1mm,这些导联主要分布在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以及侧壁Ⅰ、aVL导联、前壁V4~V6导联,此提示心肌缺血广泛。在这种广泛ST段压低的导联中,常以V4~V6导联的ST段压低更为明显。研究显示,ST段压低的导联数>5个时对左主干病变具有一定的诊断价值,且压低导联数越多,诊断越肯定。此外,还有学者报道称,胸痛时心电图上ST段压低的导联数目和ST段偏移的程度与病变冠状动脉(冠脉)的数量相关。有时急性冠脉综合征发作时描记的心电图,在指示性导联中ST段抬高极微小,而对应性导联ST段压低却非常显著,视为非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现。左主干病变心电图ST段广泛压低的主要病理生理机制可能是:左主干病变导致心肌供氧急性中断,造成广泛缺血引起左室舒张功能下降,左室内压力的增加导致心内膜下更广泛的缺血,并可能进一步增加心肌张力和减少血流量,在心电图上即表现为ST段压低。另一方面,左前降支近端急性病变常表现为广泛的前壁心肌梗死,而左主干病变包含了左前降支和左回旋支,左回旋支抵消了左前降支病变所致的ST段抬高,可能是胸前导联出现ST段压低的原因之一(图1)。图1左主干病变伴广泛导联ST段压低二、aVR导联ST段抬高目前认为12导联心电图上aVR导联ST段抬高对诊断左主干病变有重要价值。aVR导联主要反映心脏右上部(右室流出道及室间隔基底部)的特异信息。左主干病变、左前降支近端病变和三支病变时,累及第一间隔支引起室间隔底部的透壁性缺血导致aVR导联ST段抬高(图2)。第一间隔支大多起源于左前降支近端,因此,左前降支近端病变亦可出现左主干病变的心电图表现。有学者提出以aVR导联ST段抬高的幅度>V1导联抬高的幅度为标准,来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞,认为由左主干发出的回旋支分布于左室后壁,左主干闭塞会造成左室后壁缺血,胸前导联V1受此影响,故V1导联ST段抬高的幅度低于单纯左前降支近端闭塞引起的ST段抬高。此外,有学者报道,aVR导联ST段抬高>V1导联ST段抬高,对判断左