手术知情同意书模板.doc

_______________________手术知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症)_______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】___________________________________________________________。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、□9、□10、其他:_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对