第三节医疗保险.doc

第三节医疗保险一、疾病风险与医疗保险(一)医疗保险的概念与特点1、广义医疗保险:又称健康保险:不仅包括医药费补偿、还包括补偿疾病带来的间接经济损失,已经对分娩、疾病、死亡给予经济补偿和疾病预防、:社会保险中的一个险种,主要是对参保对象医疗费用的偿付或补偿,或者仅限于医药费用的支出补偿。医疗保险=疾病保险(疾病补贴)2、医疗保险的特点1、待遇支付形式为非定额的费用补偿2、补偿期短但受益时间长3、涉及关系非常复杂医疗保险涉及到政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系。4、医疗服务消费具有不确定性和被动性(二)医疗保险制度的基本内容1、医疗保险基金的筹集1)筹集原则:(1)以支定收,收支平衡、略有结余的原则。(2)费用共担原则。2)筹集渠道:政府专门税收、雇主与雇员缴费、财政补贴、利息和滞纳金等。3)筹集方式:固定保险费金额、与工资挂钩、与收入挂钩、按区域缴纳4)筹集模式现收现付制、完全积累制、部分积累制2、医疗保险享受的资格条件一般原则是,按工资的一定的比例缴纳医疗保险费,按实际需要享受医疗保险待遇。有的国家仍设有资格条件:(1)被保险人必须依法缴纳一定期限的保险费。(2)被保险人必须达到一定的就业期限。(3)被保险人达到规定的投保年限和保险费数额。(4)以居住该国的一定期限为条件。3、医疗保险的支付1)第三方支付方式(医疗保险机构向医疗机构支付费用)后付制按服务项目付费按服务项目付费,是指社会医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关,即总费用=服务项目数×各项目的价格。预付制按人头付费:指医疗保险机构按合同规定的时间,根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准,预先支付医疗服务费用的支付方式。总额预算制:是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后,按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。按病种付费:根据国际疾病分类法,将住院病人的疾病分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分别分为若干级,对每一级、不同级别分别制定价格,按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。定额付费:按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用,按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。工资制:社会保险机构根据合同医疗服务机构医务人员所提供的服务向他们发工资,以补偿医疗机构人力资源消耗。2)需方支付方式(被保险人向医疗机构支付费用)(1)起付线亦称为“扣除法”,是指参保人发生医疗费用后,首先自付一定额度的医疗费用,超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付,这个自付额度的标准即为“起付线”。(2)封顶线定义:亦称“最高保险限额法”,指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。(3)共付法亦称为“按比例分担法”,指无论发生多少医疗费用,参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用,分担比例可以恒定,也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。(4)定额自付即被保险人每得到一次门诊或住院服务,都自付一定数额或比例的医疗费用。4、医疗保险的给付