住院病历(范文)样本.doc

入院统计姓名:方××性别:男年纪:52婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西合浦出生地:广西合浦户籍所在地:广西北海市合浦县职业:个体单位:无电话:身份证号码:住址:广西北海市合浦县入院日期:6月17日病史陈说者:患者本人主诉:反复便血余。现病史:无显著诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约2ml,进食煎炸食物后,便血加重。每次便血连续2-5天不等,期间无发烧、头晕、乏力,无泛酸、嗳气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,以后便血停止,停止间歇期长短不规律。不管有没有便血,通常全部是餐后有便意,每日解便3次,每次约300g,成型,颜色正常。12月底到灵山中医院体检,查出内痔(诊疗过程不详),未接收医院诊疗,自行用痔疮膏(具体药名不详),便血症状消失。6月3日因再次便血到灵山中医院就诊,行肠镜检验见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物,×,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检,灵山县人民医院病理诊疗为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌”,未接收灵山县中医院诊疗。于6月17日到我院就诊,门诊拟“反复便血余”收住我科病房深入诊治。近六个月来出汗多,精神可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻6kg。既往史:平素健康情况良好。偶有头痛,症状轻,未予诊疗,休息后即自行消失。91年曾得过肺结核,服用利福平及其它两种药品(具体不详),六个月治愈,至今无复发。无外伤、手术、输血及药品过敏史。系统回顾:呼吸系统:91年患过肺结核,已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统:无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及和饮食有没相关腹部规律疼痛史,也无黄疸、呕血史。前无便血史。泌尿生殖系统:无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外***溃疡史。造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。神经精神系统:记忆力可,偶有头痛,无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。肌肉骨骼系统;无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。个人史:出生于合浦,初中毕业后在五金工厂做工人,下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可,居住条件通常,未到过流行病疫区,有食用过鱼生一两次,日常吸烟、饮酒少许,好食荤腥,少食青菜。否认冶游及性病史。婚姻史:25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。生育史:育有一子。家族史:父于1976年因肌肉萎缩病逝,母健在。有两个姐姐均故,一个因心肌梗死病逝,另一个原因不明。育有一子,身体健康。家族中否认有类似本病患者,也无传染病及遗传病史。体格检验体温:℃,脉搏;74次/min,呼吸:22次/min,血压:118/78mmHg通常情况:发育正常,营养良好,正力体型,意识清楚,答话逻辑清楚,反应敏锐,精神良好,正常面容,检验合作。皮肤黏膜:全身肤色正常,无皮下结节、皮疹,无皮下出血点,皮肤湿润,弹性渐弱,无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡,毛发分布正常。淋巴结:浅部淋巴结未触及。头部及其器官头颅正常大小无畸形,无外伤及疤痕。头发以剃,无法观察。眼外形未见异常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷,运动自如,无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大