心内科4个.doc

急性左心功能衰竭临床路径一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》:呼吸困难(端坐呼吸)。:肺部干湿性罗音。:胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。(三)治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》:取坐位,吸氧,心电、血压和指端氧饱和度监测。:根据病情使用吗啡。:利尿剂和血管扩张剂的应用。:若血压降低(收缩压≤90mmHg),使用血管活性药物。:无禁忌证、必要时可使用。:解痉平喘、糖皮质激素。:治疗原发病和诱因。:必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。(四)标准住院日为7-14天。(五)进入路径标准。-10:。,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径。(六)必需的检查项目。、尿常规。、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-ProBNP)、血清心肌损伤标志物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚体、血气分析。、心电监测、床旁胸片及超声心动图。(七)出院标准。,可平卧。。、肺淤血征象明显改善或正常。。(八)变异及原因分析。,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。。。。。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象:第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10:)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日住院日期:年月日标准住院日7-14天发病时间:年月日时分到达急诊时间:年月日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测,完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱:持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测临时医嘱:描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱:调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mgiv(酌情)拍床旁胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异记录□无□有,原因:□无□有,原因:-4天主要上级医师查房制订下一步诊疗方案上级医师查房完成上级医师查房记录上级医师查房完成三级医师查房记录诊疗活动完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查对各系统功能做出评价密切观察生命体征根据病情调整诊疗方案复查有关检查根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重点医嘱长期医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱:利尿剂扩血管药升压药(必要时)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱抗心律失常(必要时)抗菌药物(必要时)复查血气、电解质长期医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱:复查床旁胸片(酌情)复查电解质用药同前完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱:心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱:复查床旁胸片(酌情)复查电解质用药同前,根据情况调整主要心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理护理工作特级护理静脉取血特级护理特级护理病情变异记录□无□有,原因:.□无□有,原因:.□无□有,原因:-6天住院第6-13天住院第7-14天(出院