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事故处理-事故原因分析-5W-直接间接原因.ppt

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事故因果分析人、环境、财产、生产、声誉等接触危脸能源或物质不安全行为或不安全状态系统原因程序不受或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型!关键因素(CriticalFactor)关键因素对于事故的发生有负面作用的“事件"或意料之外的“状态该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节如果该事件或状态不存在,事故可以消除或减少损失程度每一个时间事件链中至少有一个关键因素应用事件和状态分析图次受亭件链事件—关键事件关键因素主要事件链是哪个事件事件关键事件事件次要事件链应用事件和状态分析图(的比路关键起因(仓库监受((0-圈050829105092929根源分析(RCA)根源分析阶段的主要任务是对关键因素每项“关键因素”展开三层原因剖析。员工、工具和设备层间接原因√√监督管理层系统原因公司决策层5Whys模型原因—结果原因结果因果关系可以通过右侧模型,正常情况下前因后果,由原因导致结果。在事故调查与分析时必须向题为什原因原因为什么倒推,通过提问“为什么(Why),找到导致结果的原因。问题)③原因综合原因分类事故原因分析可能的直接原因行为〖条件可能的间接原因「、、、、政、

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