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药品不良反应报告事件报告表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码:
报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□

患者姓名:
性别:男□女
出生日期:年月日
或年龄:
民族:汉
体重(kg):
联系方式:
原患疾病:
医院名称:
病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:有□无不详□
家族药品不良反应/事件:有□无不详□
相关重要信息: 吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称
(含剂型)
生产厂家
生产批号
用法用量
(次剂量、途径、日次数)
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间: 年月日
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):用药后一小时出现心悸的症状,停药后症状消失
不良反应/事件的结果:痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现:
死亡□直接死因: 死亡时间: 年月日
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□否□不明□未再使用□
对原患疾病的影响: 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价
报告人评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
报告单位评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
报告人信息
联系电话:
职业:医生□药师□护士□其他□
电子邮箱:
签名:
报告单位信息
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期: 年月日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注

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