黄疸的鉴别诊断.doc

黄疸的鉴别诊断
　
胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。 正常值:TB<,DB<,~。
胆红素定量检测的临床意义有哪些？
1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。
2）溶血性黄疸以IB增高为主。
3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。
4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。
B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IB>B￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB.
1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB），出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。
1)~171μmol/L 时为轻度黄疸；
2)TB 为171~342μmol/L 时为中度黄疸；
3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。
　　2、判断黄疸原因。
溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸， ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<，结合胆红素DB<。
　　3、判断黄疸的类型：
1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB<；
2) 梗阻性黄疸时以结合胆红素增高明显，DB/TB>；
3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值>，但<。正常人和三种黄疸时胆红素代测定结果见附表。
　　4、解释疑难现象。由于δ胆红素与白蛋白牢固结合的胆红素，分子量大，不被肾小球滤过，故临床可出现血清中的TB及DB增高，尿中却不出现DB；δ胆红素半寿期长(同白蛋白，为21天)，代慢，故肝炎恢复期等患者尿胆红素已消失，而血清DB仍很高。　　
胆红素主要来自血红蛋白的降解代，血红蛋白降解产生的胆红素在未被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合之前称为“未结合胆红素”，被肝细胞摄取后与
葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌的作用下被还原为胆素原。大部分医`学教育网搜集整理胆素原在肠道下段与空气接触被氧化为黄褐色的粪胆素随粪便排出，少量的胆素原被肠粘膜重吸收入血并经门静脉进入肝，在肝它们大部分被肝细胞再分泌随胆汁排至肠腔，在这过程中极少量的胆素原进入大循环被运输至肾并从尿中排出，尿中胆素原与空气接触后被氧化为尿胆素。
　　
　　血清总胆红素升高（5mg/dl以）（红细胞大量破坏，血红蛋白释放增多，未结合胆红素生成增多医-学教育网搜集整理，超出肝处理能力），结合胆红素正常，尿胆红素阴性（未结合胆红素难溶于水不能由肾腓出），尿胆素原和尿胆素阳性（肝最大限度的合成结合胆红素并随胆汁排入肠腔，在肠道细菌的作用下胆素原生成增多），粪便颜色加深，血清酶类检测正常。
　　
　　血浆总胆红素增加（10～30mg/dl），未结合胆红素轻度增加，结合胆红素高度增加（胆道阻塞，结合肛红素排出受阻逆流入血），尿胆红素强阳性（因结合胆红素溶于水，可以从肾排出），尿及粪胆素原减少或消失（结合胆红素无法或较少进入肠腔被还原为胆素原），尿胆素阴性，粪便颜色变浅。血清酶中ALP及γ－GT明显增高，血胆固醇增高。
　　
　　未结合与结合型胆红素均增加（由于肝病变，致使处理未结合胆红素的能力降低，所以血中未结合肛红素增高。同时由于肝细胞肿胀而使毛细胆管阻塞，造成结名型胆红素逆流入血，故结合胆红素也增加），尿胆红素阳性（结合胆红素溶于水，可以从肾排出），尿胆素原和尿胆素阳性。但AST、ALT显著升高，γ－GT轻度升高，胆固醇及胆固醇酯降低。
黄疸鉴别诊断
　　　　一溶血性黄疸　　溶血性黄疸的皮肤与猪膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色且常因贫血而伴有皮肤苍白溶血性黄疸原因是：①红细胞本身在缺陷；②红细胞受外在因素所损害受损红细胞可在网状皮系统提早破坏或直