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护理查房记录.docx


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护理查房记录91497护理查房
主持人:李涛 主讲人:紫薇
主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次 的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人, 这位是吴紫薇同学,是这次查房的
主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房, 这次查房主要分为四个部分, 病史简
介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病 史。
(下面为PPT演讲主要内容)
病史简介
李秀兰 女68岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天
”入院。入院时做的常规是
T: CP: 88次/分R: 18次/分BP: 174/70mmH g,步入病房,神志清楚,精 神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床 跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄) 65岁)braden评分:22分(营养足够扣一
分),饮食****惯:偏咸
睡眠****惯:正常(5— 7h),大小便:正常(大便每日一次)
情绪:担心病情,焦虑。
入院时做的辅助检查:(8月13 日)
头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变
胸片示:主动脉结突出伴钙化
心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变
高血压病3级/很高危
入院时,医生做的诊断:
入院后做的处理:
给予内科护理常规
一级护理
按需吸氧
低盐低脂饮食
测血压脉搏 q8h
用药的处理:
口服药:
氢***
qd
(po)

qd
(po)
左氧***
Bid(po)
阿托伐他汀20mg
qn (po)
脑力隆1粒
Bid
(po)

qd
(po)
静脉输液:
%NS100ml+丹红注射液 30ml qd ( vd )
%NS100ml+小牛血提取物 1200mg qd ( vd )
病史进程:
入科前病史:患者有"高血压”病史 8年有余,收缩压最高达 200mmhg 8个月前因头昏发
现脑梗死,平时口服 阿司匹林,缬沙坦,氢***噻嗪,阿托伐他丁 ”治疗,回家自行停服阿司
匹林,4天前再次出现头昏不适,为阵发性的,自行缓解,无视物旋转,为求进一步诊治, 收入我科,病程中患者无畏寒,发热,无头痛,意识障碍,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰无 心慌胸闷无胸痛,心前区压榨感,无反酸,暧气,无恶心呕吐腹痛腹泻。目前,患者饮食欠 佳大小便正常。
入科后的病史进程:
08月14日9点 患者诉头晕头痛,饮食睡眠欠佳,大小便如常,予以降压处理
08月15日患者诉头晕减轻,无头痛,查血未见异常。
08月18日患者诉头晕改善,生命体征平稳,饮食睡眠正常。
身体检查
介绍完病人的病史简介之后,进行了一次模拟身体检查,主要包括:血压、脉搏、呼吸、体
温、检查病人的口腔黏膜有无破损、 口唇,面部,甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。
病人的身体检查结果:血压 130/70mmhg,脉搏76次/分,呼吸17次/分, C ,病人 口腔黏膜无破损,口唇、面部、甲床无紫绀,骶尾部和足踝部无破溃。
讨论环节:
身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议:
护士长:

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  • 时间2020-11-15