各种病程记录模板样稿.doc

下列内容包含阶段小结、交班统计、接班统计、转出统计、转入统计、疑难病例讨论统计、术前讨论统计、术前小结、手术统计、术后首次病程统计、有创诊疗操作统计、抢救统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、二十四小时内入出院统计和二十四小时内入院死亡统计标准格式，请参考进行书写。
-02-09 09:30 阶段小结
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊收入我院XXX科。已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时阳性病史、关键查体及关键辅助检验结果。
入院诊疗：
诊疗经过：概述住院以来关键病情改变、关键检验、操作及其它诊治过程。
现在情况：简明叙述现在病情、查体及关键辅助检验。
现在诊疗：
诊疗计划：
医师署名：[XXX]
-02-10 09:30 交班统计
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊收入我院XXX科。
入院情况：简明扼要叙述入院时阳性病史、关键查体及关键辅助检验结果。
入院诊疗：
诊疗经过：概述住院以来关键病情改变、关键检验、操作及其它诊治过程。交（接）班统计可替换阶段小结。
现在情况：简明叙述现在病情、交班时查体及关键辅助检验。
现在诊疗：
交班注意事项：
交班医师：[XXX]
-02-10 10:00 接班统计
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊收入我院XXX科。
入院情况：简明扼要叙述入院时阳性病史、关键查体及关键辅助检验结果。
入院诊疗：
诊疗经过：概述住院以来关键病情改变、关键检验、操作及其它诊治过程。接班统计应由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计可替换阶段小结。
现在情况：简明叙述现在病情、接班后查体及关键辅助检验。
现在诊疗：
接班诊疗计划：
接班医师：[XXX]
-02-10 09:30 转出统计
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊收入我院XXX科。今日转往XXX科继续诊疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时阳性病史、关键查体及关键辅助检验结果。
入院诊疗：
诊疗经过：概述住院以来关键病情改变、关键检验、操作及其它诊治过程，最终写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科深入诊疗。”转出统计应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科统计可替换阶段小结。
现在情况：简明叙述现在病情、转出时查体及关键辅助检验。
现在诊疗：
转科目标：
注意事项：
转出科：[XXX]
-02-10 10:00 转入统计
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊收入我院XXX科。今日转入我XXX科继续诊疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时阳性病史、关键查体及关键辅助检验结果。
入院诊疗：
诊疗经过：概述住院以来关键病情改变、关键检验、操作及其它诊治过程，最终写“因XXXXXX（转科原因及会诊意见等），于02月10日09时50分从XXX科转入我科深入诊疗。”转入统计应由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计可替换阶段小结。
现在情况：简明叙述现在病情、转入后查体及关键辅助检验。
现在诊疗：
转入诊疗计划：
转入科：[XXX]
-02-10 11:30 疑难病例讨论统计
讨论时间：02月10日10时20分
主 持 人：XXX主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师担任；在最终署名处，主持人也必需手写署名表示对本统计认可。
参与人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参与人员姓名后还要写出对应专业技术职务，必需时可请护士长参与。
讨论意见：
XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于-02-07 10:30[或急诊]平诊入院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住关键，简明扼要）。此次讨论关键目标是：（可围绕明确诊疗、具体诊疗方案、诊疗风险、病情预后等来确立具体讨论目标）。
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